·編者按·根據新醫改方案,基本醫療保險覆蓋國家機關事業單位,建立一體化保障體系已開始倒計時。北京平谷的試點是北京公費醫療改革的樣本,隨后北京海淀、西城區也將加入試點,其中積累的經驗將為北京下一步全面并軌做準備。
從改革成本看,經平谷區勞動保障部門測算,雖然改革之初的幾年,支出可能會一次性跳到5000萬元甚至6000萬元的水平,但是從第三年起往后,其年支出增長速度將逐步放緩,大約為6%左右。就像當地官員所評價的“只要不施行統籌報銷,財政無論增加多少,醫患矛盾永遠解決不了。這次改革雖然多花了錢,但把根本問題解決了”。
本報記者耿雁冰實習生高敏北京平谷報道
平谷試點,為北京公費醫療改革打開缺口。
今年4月,平谷區率先將全部公費醫療人員納入城鎮職工醫療保險,和企業職工享受社會基本醫療保險待遇。按照北京市勞動保障部的設計,平谷的試點方案將在整個北京地區推廣。
作為北京公費醫療改革的樣本,平谷一改成名。
“北京市政府早在2001年就頒布了北京市基本醫療保險規定,為了推動并軌的進行,2004年時任北京市長的王岐山親自簽發文件,下調退休人員門診費用的起付線,從1500元降到1300元。但北京云集政府機關,實施難度很大,因此遲遲按兵不動。”一位人力資源和社會保障部的官員告訴記者。
選擇在此時試點推廣,是因為“全民醫保”已經箭在弦上。
一位參與《社會保險法草案》討論人士告訴記者,“目前處于討論階段的社會保險法草案中,國家機關、事業單位職工是要納入基本醫療保險的,雖然立法和執法中間有一個過渡期,但是留給逐步取消公費醫療的時間已經不多了。”
不論是處于審議之中的法案,還是中共中央國務院關于醫藥衛生體制改革的意見,基本醫療保險覆蓋國家機關事業單位已是大勢所趨,逐步建立一體化保障體系已經開始倒數。
去年年底,平谷對區內公費醫療費用開始測算,到今年4月份正式實施,隨后北京海淀、西城區也將加入試點,在試點過程中積累的經驗將為北京下一步全面并軌打下基礎。
醫改平穩過渡
醫療改革是利益的調整,在保證既得利益者利益不變前提下往上增加,改革才能順利進行
“當時市勞動保障局的意思就是,在北京遠郊區縣搞一個,城區與近郊各搞一個。我們這里享受公務員待遇的大部分群體,特別是退休人員呼聲比較高,要求醫療進行改革。人大代表,政協委員也有提案、議案。”平谷區勞動保障局局長劉忠對本報回憶說。
在年初參加市勞動部門召開的相關會議時,包括西城、海淀、密云、懷柔、門頭溝、大興等六七個區縣都對公費醫改表示了強烈的興趣,最后平谷拿到試點。
當地一位退休人員告訴記者,“我們區原來公費醫療待遇相對其他地區并不算高,算算加入社會基本醫療保障以后待遇反而提高了,這也是咱們區試點這么順利的原因,阻力相對小一些。”
除了退休人員對并入基本醫療有要求,區政府也有自己的考慮。
平谷區政府的領導為研究公費醫療改革開過幾次專題會議,在會上有人提出,與其不斷調高公費醫療標準,索性不如從體制上直接改革,并入基本醫療。
平谷區的經濟總量和整體發展水平在北京十八個區縣里并不靠前。2007年,平谷區的財政收入為9.1億元；而同年,朝陽區的財政收入則超過141.5億元；西城區則約為97億元左右。
“原來我們想這個工作有一定的阻力,但是推動的過程中發現過渡比較平穩,基本上沒有阻力。”經過近兩個月的試點,劉忠覺得,“目前的狀況和原來設想的一樣。”
目前,平谷區機關以及全額撥款的事業單位共有工作人員約21600人,已退休人員有6200人。
“我們這里取消公費醫療阻力雖小,但還是有。”平谷區醫保中心副主任朱衍力告訴記者,原來兩萬多人的報銷在醫院和單位,現在全部轉到區醫保中心。原本人手不多的醫保中心現在工作量已經接近飽和。
“明年有了一卡通,在醫院實時報銷,就會好一些。”朱衍力說。
對于長期習慣在公費醫療制度下就醫的退休干部,一部分人很難立刻轉變過來。
平谷區勞動保障局局長劉忠告訴記者:“有退休人員提出意見,覺得自己是國家公務員,這么多年享受公費醫療待遇,現在突然跟企業職工一樣,在身份上感覺過不去。但講清楚以后他覺得現在待遇還不錯,可以接受。”
對于納入基本醫保的事業單位人員來說,改善的不單是醫療待遇,醫院選擇范圍也變廣了,參保者可選擇區內4家定點醫院和1家社區衛生服務站,能夠直接到北京市19家三甲醫院、52家中醫院和111家專科定點醫院看病就醫,還可以自選5家綜合科醫院。
“這樣就解決了異地就醫的問題。比如說住在平谷,原來生病就只能在區里看,如果去協和住院,就是全額現金結賬,回到平谷再報銷,而且還要層層審批轉院。本區的人走不出去,外區的人進不來,這次改了以后問題解決了。”朱衍力告訴記者。
“醫療改革是利益的調整,在保證既得利益者利益不變前提下,往上增加,這樣改革才能順利進行。總體來看,納入職工醫療保險,確保公務員、事業單位職工的待遇不降低,這是改革的基本原則。”一位長期研究醫改的專家告訴記者。
個人報銷最高19萬
參保人員門急診費用通過個人賬戶支付,超過起付線的按50%-80%的比例報銷；住院費用按85%-99.1%的比例報銷
公費醫療改革前后,退休人員與在職人員個人賬戶出現明顯分化,退休人員由每年600上升為1200元與1320元兩個額度,在職職工原來財政撥付每年350元取消,只按工資繳費基數0.8%劃撥,其余部分由職工自己按工資2%繳納。
“退休人員個人賬戶由財政補充起付線,比如70周歲以下退休人員,一個月100塊錢,每年給個人賬戶直接打入1200元,這個錢本人可以取出來,如果1200元沒夠支付門診費用,而退休人員的起付線是1300元,超過1300的部分就可以報銷了。”朱衍力說。
實施基本醫療以后,門診和城鎮職工一樣使用個人賬戶,按照職工繳費記錄的多少進個人賬戶。門診費用患者自己先支付,
起付線水平退休人員同為1300元,如果退休人員門診費用超過了1300元,70周歲以下退休人員報銷85%,70周歲以上報銷90%。
“但是個人賬戶不完全一樣,比如70周歲以上的退休人員一個月是110元,一年就是1320元,扣去起付線,還剩20塊錢。從經濟賬上算,就等于沒有起付線。當時制定個人賬戶的想法,有人是這樣解釋的,有病就用這個錢看病,沒病就相當于獎勵,鼓勵大家把身體養好。”朱衍力告訴記者。
目前在職員工按照上一年月平均工資總額作為繳費基數,繳納2%進入個人賬戶、10%進入統籌基金,另外還有3元的大額互助金,用于補助起付線以上的住院報銷費用。以工資收入2500元為例,2500的12%就是300塊,共交303塊,其個人賬戶每個月存進70塊錢,其中包括單位按照繳費工資基數的0.8%劃入個人賬戶的20元。在職人員起付線是1800元,超出1800元以上報銷50%,如果是去社區衛生服務站和社區衛生服務中心的報70%。
據朱衍力介紹,這樣設計是為了鼓勵小病、常見病、慢性病患者進社區醫院看病,對患者就醫形成導向作用。以前平谷區公費醫療執行的是2004年區政府下發的《關于完善公費醫療管理辦法的實施意見》。按照《實施意見》,區財政每年按照在職干部每人門診350元、退休人員每人600元撥付給勞動保障部門,而后勞動保障部門再發到各單位。有些單位直接當作福利發放到個人手中,沒有形成統籌。
“其實在職員工的個人賬戶是有所降低的,原來每人每年350元,現在拿的是工資里的錢,財政按工資繳費基數劃撥0.8%只有每年240元,但是在職的人員并沒有提出意見,個人賬戶350與240的差別不大,因為一旦生病可以報銷,改革之后在職職工得大病的情況有了保障。”朱衍力說。
按照平谷區改革前的標準,每人每年包干給單位的350元并沒有真正形成互濟作用。平谷醫保中心工作人員給記者舉了一個例子,假設一個單位有四名職工個人,單位包干就是1400元,假如四個人有一個得重病,那么依靠這1400元無法解決大病就醫問題,這1400元用掉,剩下的只能讓患病員工自己掏腰包,而其他員工即使得了感冒也無法報銷,因為賬戶里已經沒錢了,所以原來的包干方式沒有起到統籌作用。
“對于平谷區來說,財政收入比較低,有錢的單位也不多,所以說大部分在職人員還是想改。當統籌供給起不到作用的時候,很可能導致患者因病致貧。現在不管是退休還是在職人員,每人繳納3元大額互助基金,互助基金對大病就醫、報銷有詳細的規定,住院費用超過7萬元的部分可由大額互助金支付。”朱衍力告訴記者。
實行醫改后,參保人員門急診費用通過個人賬戶支付,超過起付線的費用按50%-80%的比例報銷,年限額兩萬元,其中退休人員個人負擔部分再通過補充保險報銷50%。住院費用根據醫院等級按85%-99.1%的比例報銷,年限額7萬元；7萬元以上部分由大額互助金支付70%,年限額10萬元。門診2萬加住院7萬及大額互助10萬,患者最多可以報銷19萬。
“醫療保險封頂線有規定,98年國務院44號文件設置封頂線,防止醫療費用過快增長,初衷是防止醫生亂開藥,所以封頂線還是要有的。”上述人力資源和勞動保障部人士告訴記者。
500萬醫療救助
改革后,平谷區全區財政每年預留500萬建立公務員醫療補助
目前,我國各地公務員醫療改革試點的思路基本相同:基本醫療保險+公務員醫療補助。
公務員醫療補助的作用就是,如果公務員醫療支出超過基本醫療的19萬上限,多出的費用由公務員醫療補貼承擔,即政府財政按照職工工資總額的1％建立公務員醫療補助基金。
根據《基本醫療補充保險方案》,公務員實行醫療補助,企業員工補充醫療保險,前者由財政出,后者由單位出。
據記者了解,平谷區全區工資總額為5億,也就是說財政每年要預留500萬建立公務員醫療補助。
補充醫療保險基金主要用來對參保職工在符合基本醫療保險用藥、診療范圍和醫療服務設施標準的條件內,住院所發生的基本醫療保險“封頂線”以下部分的住院費用進行補助,同時還用來提高規定病種門診治療和買藥費用的報銷比例。
今年4月7日,四部委網上解讀新醫改方案時,人力資源和社會保障部醫療保險司司長姚宏就表示,在基本醫療保險上,公務員和老百姓的醫療保障是一樣的。公務員和企業職工的醫療保障不一樣的地方在于,公務員在參加了城鎮職工基本醫療保險以后,由政府財政出資建立公務員的醫療補助。而對于企業,國家規定可以建立企業補充醫療保險。
“我們拿出這部分錢為了特殊情況,實質上這個跟企業的1%-4%的企業補充醫療保險是一樣的,把原來享受公費醫療的人群看成是企業職工,拿出1%作為一個補充。”朱衍力說。
在平谷,500萬醫療補助針對的特殊情況主要是醫療救助,患者更換器官或者大病支出,金額超過基本醫療保險規定上線19萬,多出來的部分視具體情況予以報銷。
這部分醫療救助基金進入財政專戶,實行單獨建賬、單獨核算、專款專用,由勞動保障部與財政一起決定,“如果有些人住高干病房,肯定不會給他補助,這些都根據具體情況而定。”朱衍力說。
事實上,我國一直鼓勵用人單位為職工建立補充醫療保險制度。據記者了解,目前,“城鎮職工基本醫療保險+補充醫療險”已成為城鎮各用人單位為職工提供的主要醫保形式。
醫院止虧
公費醫療改革后轉為醫保結賬,拖欠醫院等結算問題有了很大改善
改革之前,享受公費醫療只能選擇兩家定點醫院:平谷區醫院、平谷區中醫院。前者是平谷區最大的醫院,輻射區域大,是大部公費醫療的定點醫院。
在公費醫療時代,承擔的病人越多意味著醫院虧損越嚴重。
享受公費醫療的患者,住院部分費用超過包干費后,由醫院承擔20％,財政負擔80％。截至改革前,醫院應該負擔的部分出現了拖欠,而醫療機構在公費醫療患者的住院問題上已經出現了虧損。
以平谷區中醫院為例,該院醫保辦結算員邢小姐2005年開始接手公費醫療,當時醫院在公費醫療上虧損幾十萬,到了2008年,這一數據上升到200多萬。邢小姐告訴記者:“醫院的公費醫療肯定是虧損的。財政給的那點錢哪夠,住院一個人才120塊錢。像退休后長期住院的患者,財政給的住院費用根本應付不了支出。醫院承擔超過包干費的20%純粹是虧損的。”
公費醫療結算往往等到財政有錢就撥一點過來,盡管拖欠的結算款還是會還上,但舊賬剛結完,新賬又產生,因此醫院為公醫墊錢成了常態。有些醫院負責人開始擔心,今后公費醫療轉為醫保后,這些欠款會不會成為“爛賬”?
平谷區中醫院這200多萬虧損至今還趴在賬上。
“我們給勞動保障局寫過申請,交上去之后勞動保障局也沒辦法解決,再后來我們找到財政局甚至是民政局,到現在依然沒有解決。這種虧損在很多醫院都存在,我們還算是小數。”平谷區中醫院副院長見國繁告訴記者。
記者調查發現,被拖欠公費醫療款的現象在省、市級醫院同樣普遍存在,盡管有高達千萬錢款逾期未結,大多數醫院卻選擇“沉默”,一名市級大醫院的負責人向記者坦言,“畢竟是‘衣食父母’,要是對外說得太多了,造成拖欠的時間更長,醫院就更難生存了。”
公費醫療改革之后,拖欠等結算問題有了很大改善。
平谷區中醫院醫保辦主任賈純玲告訴記者:“我們以前走公費醫療,一些患者單位沒有錢,以致無法轉賬至醫院賬戶,醫院拿到錢的時間很長,加劇了公醫費用的結算問題,現在變成醫保比原來要快,申報5000元就劃撥5000,基本上一個月回到醫院賬戶上。”
另外一個變化就是取消公費醫療定點之后,患者可以自由選擇醫院。改革之前患者想到公費醫療定點醫院以外的醫院看病并享受公費,必須開轉院手續才能報銷,而且轉院手續要層層審批,患者根本等不起。
“過去的公費醫療由我們這兩家醫院承擔的,劃分給我們4個鄉鎮,就是說只有這四個鄉鎮約2300多人可以選擇我們醫院看病,實行社會基本醫療之后,患者擇院放開。放開了之后,21600人都能選擇我們醫院。”見國繁告訴記者,盡管改革時間很短,但來我們醫院就診的患者明顯增多。
事實上,改革以后患者可以選4家醫院,一家社區,還可以去北京市的19家A類醫院,包括中醫醫院與專科醫院大概在200多家。
在患者擇院就醫問題上,平谷有政策引導,比如在職職工去社區醫院報銷比例會高,鼓勵患者就近治療。
“公費醫療只能在指定的幾個醫院看,容易造成壟斷,適度的競爭對提高醫療服務水平有一定的作用。納入基本醫療之后,除了定點醫院之外,其他醫院都可以看。公費醫療時期,患者在定點醫院門前排隊,醫院怎么會有動力去提高競爭力?”平谷當地一位醫療系統人士告訴記者。
三年后財政支出放緩
改革之初的幾年支出可能會跳到5000萬元,但從第三年起往后,其年支出增幅將放緩為6%左右
“有媒體報道說,我們因為公費醫療太多導致財政不堪重負以后才開始改革,實際情況并不是這樣。從財政支出上就明顯看出來,原來支出4300萬,今年就算提高標準也只有5200萬,但是現在改革以后支出是6800萬,這個已經定了。也就是說財政是在增加支出,改善的是待遇,而不是因為政府不堪重負。”談及公改與財政的關系,劉忠加重了語氣。
按照此次平谷公改,退休人員個人賬戶財政劃撥由每年600元上升為1200元與1320元兩個額度,幾乎上升一倍,在短期內對財政會造成一定壓力。
“關于改革后財政可能出現的風險我們也做過調查,全區機關以及全額撥款的事業單位共有工作人員約21600人,已退休人員有6200人,也就是說在職和退休人員比例是3:1。在職人員得病的幾率小,退休人員得病的幾率高,那就是我們三個繳費人員,養一個不繳費人員,這是非常健康的數字,三個養一個是足足有余的。”劉忠告訴記者。
但如果遇到大病患者集中爆發,對財政也是不小的考驗。
“我們對每年大額的報銷超過19萬元的也做了一個摸底,2004年以來超過這個數額的也就是幾個人,費用有的超過一兩萬,有的超過兩三萬,最多十幾萬,我們進行了統計,這幾個人加起來費用不是很高。”醫保中心副主任朱衍力解釋說。
據記者了解,公改之前平谷區財政醫療支出大概是4300萬元,如果今年不改革而是提高公費醫療包干標準,預計支出是5200萬,改革之后現在是總支出6800萬。但改了以后增幅要慢一些。
“最近幾年,平谷區公費醫療財政支出一直保持年增20%的漲幅。但隨工資總額的增長而增長的基本醫療,年均漲幅遠遠低于20%。因此,一兩年之內,政府財政支出將會增加,但幾年后,改革效果將顯現,政府財政支出將低于公費醫療支出。”劉忠告訴記者。
經過平谷區勞動保障部門測算,雖然改革之初的幾年,支出可能會一次性跳到5000萬元甚至6000萬的水平,但是從第三年起往后,其年支出增長速度將逐步放緩,大約為6%左右。
“今年財政是多出1600萬元,短期內增加支出了,長遠來看是利大于弊。原來財政公費醫療支出每年增幅比較大,但還是不解決就醫不便之類的矛盾。只要不施行統籌報銷,財政無論增加多少,這個問題永遠解決不了。這次改革雖然多花了錢,但是把根本問題解決了。”朱衍力告訴記者。