年內(nèi)定結(jié)算辦法

    《意見》提出，市勞動(dòng)、社保部門要盡快研究制定佛山市市級(jí)統(tǒng)籌后職工和居民住院全市統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算支付管理辦法，通過安全有效的支付方式，為醫(yī)保基金安全尋求制度保障。

    今年年底前，將擬定全市城鎮(zhèn)職工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算支付辦法，報(bào)市政府批準(zhǔn)后，在下一社保年度執(zhí)行。

    市勞動(dòng)、社保部門將結(jié)合實(shí)際，在順德區(qū)試用的“總量控制，定額管理”結(jié)算辦法基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)有其他四區(qū)“平均定額”結(jié)算辦法，比較利弊，選擇適合佛山市統(tǒng)一費(fèi)用結(jié)算支付的方式。

    此外，社保部門還將充分利用計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。對(duì)門診、住院進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、全過程的監(jiān)控，對(duì)有疑點(diǎn)的費(fèi)用和發(fā)生的高額費(fèi)用，經(jīng)審核分析后抽查目標(biāo)，有針對(duì)性地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地檢查、核實(shí)情況，及時(shí)制止不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。并與衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息共享，將監(jiān)管的結(jié)果及時(shí)反映，配合衛(wèi)生部門做好行業(yè)管理。

    堅(jiān)持專家年審制

    《意見》從定點(diǎn)機(jī)構(gòu)審查、專家審查、日常監(jiān)管和年度監(jiān)管結(jié)合、駐院工作員等方面多管齊下，提出了監(jiān)管措施。其中，今年市醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格清理審查工作將在年底完成。對(duì)不符合準(zhǔn)入條件、不能發(fā)揮定點(diǎn)作用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消其定點(diǎn)資格。該清查工作，以后將每2年進(jìn)行一次。

    《意見》還提出，堅(jiān)持專家審查制度。市社保局聘請(qǐng)醫(yī)療專家，擇時(shí)(每季或每半年)抽查全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，以檢查病歷為主。每年抽查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量不小于30%、參保人住院病歷份數(shù)在1%以上。醫(yī)療專家檢查和評(píng)估的結(jié)果納入年度考核的評(píng)分體系。

    嚴(yán)重違規(guī)要罰錢

    討論稿還計(jì)劃加大處罰力度。區(qū)社保部門發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)及時(shí)核實(shí)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通解釋，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改。

    同時(shí)，對(duì)其違規(guī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用已由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，須在年終清算時(shí)按規(guī)定從預(yù)留的質(zhì)量保證金中扣罰。核實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重違規(guī)的，將按協(xié)議規(guī)定提出對(duì)其處罰違約金的意見，報(bào)社保部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。

    邀您參與

    近日，市勞動(dòng)、社保部門連續(xù)發(fā)布了《佛山市農(nóng)村居民養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見》、《關(guān)于完善佛山市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理意見》、《佛山市村(居)民參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(討論稿)，市民對(duì)這些方案有何意見和建議，可登錄佛山飛鴻網(wǎng)的飛鴻社區(qū)(http：//bbs.oeeee.com /bin/bbslist.asp？board=1111)或奧一網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)問政平臺(tái)(http：//wen.oeeee.com /)發(fā)表看法。