正在修改的《深圳市社會醫療保險辦法》，擬將大病門診統籌待遇擴大到普通門診，即醫保個人賬戶不足支付后，門診費用達到一定比例也可記賬。針對參保人的疑問，深圳市社保基金管理局昨日表示，深圳即將全面實現醫保門診統籌。

    廣東省勞動和社會保障廳日前在轉發人力資源社會保障部、財政部關于進一步加強基本醫療保險基金管理指導意見時，結合廣東實際，提出包括要加快推進基本醫療保險全覆蓋步伐、醫保卡全家共用、今年11月1日起全省普通門診統籌等內容的多項實施意見。

    ■醫保釋疑

    問：實行普通門診統籌后，參保人將如何受益？

    答：以參保人陳小姐為例，其醫保卡里個人賬戶的余額為1500元，幾次門診下來就用完，而每個月進入陳小姐個人賬戶的錢只有約100元。由于陳小姐患上一種婦科病，需要中西醫結合調理一年，這樣陳小姐門診看病就要花1萬余元。按現在的規定，陳小姐醫保卡的個人賬戶1500元用完后，這1萬余元只能自費，不能報銷。但即將修改的政策則規定，個人賬戶不足支付，且醫療保險年度內費用超過市上年度在崗職工平均工資5%以上的，超過部分的70%可記賬。深圳上年度在崗職工年平均工資為43454元，報銷的“門檻”則是：43454×5%=2172元。陳小姐可報銷的費用為：(10000—2172)×70%=5480元，她自費的額度僅為4520元，比原來省了近一半。據統計，約有10%綜合醫保參保人會出現醫保個人賬戶不足支付需自費的情況。

    問：報銷“門檻”從10%降低到5%，優惠幅度多大？

    答：以深圳上年度在崗職工年平均工資為43454元(月平均工資則為3621元)為例，若參保人小李看病費用共計9000元，其個人賬戶有2000元，多花7000元，則社保報銷：(7000—43454×10%)×70%=1858 .22元。降低5個點后，社保可報銷：(7000—43454×5%)×70%=3379.11元。與過去的1858.22元相比，修改《辦法》后社保報銷額度比過去多出了3379.11—1858.22=1520.89元。

    問：深圳醫保個人賬戶會不會取消？

    答：將來普通門診實行統籌后，綜合醫保個人賬戶仍然是自己的，在國家政策不變的情況下，仍然是個人賬戶加門診普通疾病統籌。

    所謂“普通門診統籌”，深圳即將采取的做法是：綜合醫保參保人在門診發生的規定目錄內的藥品費用和診療項目費用，由個人賬戶支付；個人賬戶不足支付的，其在一個醫療保險年度內超過市上年度在崗職工年平均工資5%以上的門診基本醫療保險費用和地方補充醫療保險費用，可報銷70%。此外，在取消門診大病制度后，深圳仍對惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療；腎功能衰竭門診透析；器官移植術后(抗排異反應治療)3種大病進行直接統籌記賬，即無論參保人個人賬戶是否有錢，其發生的基本醫療費用90%可報銷，地方補充醫療費用80%可報銷，目前這項待遇在全國是最高的。

    問：農民工醫保門診社區統籌有無變化？

    答：于2005年實行的農民工醫保中，農民工醫保不建立個人賬戶，每月只需繳納12元，就既保門診又可保住院，但門診必須選定社康中心。其中5元進入共濟金保住院，6元進入社區門診統籌基金，1元作為調劑金，用于選定社康中心與結算醫院之間的醫療費用調劑。此次市社保局修改《辦法》后，將原來的固定劃入6元的額度靈活化，調整為每年參保人的醫保費進入社區門診統籌基金的金額，由市人力資源和社會保障局根據實際情況確定，并報市政府同意后實施，把門診統籌金的使用最大化利用。　　　　

    >>以前 刷光醫保卡 門診小病不報銷

    深圳將如何執行省里的規定？對此，深圳市社保基金管理局有關負責人介紹，目前深圳實行的是廣東省門診大病準入標準，有些參保人由于所患疾病的檢驗指標不夠而無法被納入醫保范圍。這樣就導致部分慢性病患者，盡管長期藥費較高，但由于所患疾病不滿足要求，使其醫療需求得不到滿足。而且門診大病制度病種不合理，病種覆蓋率低，只有白血病等19個病種。過去參保人看普通門診，費用超過上年度在崗職工年平均工資10%以上的部分還能報銷70%，執行門診大病制度后，超出部分則無法報銷。

    >>將來 符合條件 門診小病可部分報銷

    此次醫保政策修改后，深圳將取消門診大病制度，恢復個人賬戶的門診統籌，但報銷比例“門檻”由1996年規定的10%降低為5%。也就是說，對綜合醫保參保人患門診大病以外的其他門診疾病，發生的基本醫療費用和地方補充醫療保險藥品目錄的藥品、診療項目的費用，由個人賬戶支付；個人賬戶不足支付，且醫療保險年度內費用超過市上年度在崗職工平均工資5%以上的，超過部分的70%列入基本醫療保險大病統籌基金記賬范圍或由地方補充醫療保險基金支付。目前深圳有綜合醫療保險參保人187萬，都將享普通門診統籌待遇。

    深圳醫保門診統籌走在全省前列，即將全面實現醫保門診統籌。該負責人介紹，深圳880多萬醫保參保人中，就規定對70周歲以上參加綜合醫療保險的老人，不限門診大病病種，其基本醫療保險個人賬戶用完后所發生的門診社會醫療保險費用，取消自付段，直接按比例報銷，報銷比例為80%；加上470萬的農民工醫保和189萬的住院醫保參保人也早已實現社區門診統籌；58萬少兒醫保的門診統籌也正在調研中。

    對此，深圳市社保局表示，相關辦法經上半年的反復討論后已達成共識，目前修改辦法已遞交至市法制辦，由市法制辦修改后提交市政府常務會議審議，通過后，市民有望年內享受到新的醫保待遇。

    采寫：深城記者 張小玲