參保手續
參保人無需另行繳費
參保人應如何辦理門診統籌參保繳費手續呢?按政策規定,參保人無需另行辦理繳費手續。社會保險系統自動為符合規定范圍的人員辦理登記、自動劃扣個人醫療賬戶資金或撥轉醫保費。
【特別提醒】
籌集普通門診統籌基金后,城鎮職工醫保參保人員的個人醫療賬戶注資有相應調整。
例一:在職職工35歲,參保繳費基數為3000元,則個人醫療賬戶凈注資數為:
個人醫療賬戶注資額-劃扣普通門診統籌費
=3000×2%+3000×1%-3000×1%
=90-30
=60元
例二:2008社保年度本市單位職工月平均工資為3780元,則2009社保年度退休人員個人醫療賬戶凈注資額為:
個人醫療賬戶注資額-劃扣普通門診統籌費
=3780×5.1%-3780×1%
=192.78-37.80
=154.98元
【政策詳解】
參保人享受普通門診統籌待遇,時間上與享受基本醫療保險統籌待遇同步。即可享受基本醫療保險統籌待遇的,同時可享受普通門診統籌待遇；停止享受基本醫療保險統籌待遇的,同時停止享受普通門診統籌待遇。以靈活就業人員為例,在基本醫療保險等待期內,普通門診統籌待遇也暫時沒有,需在等待期滿后方可開始。參保人在患病住院治療期間,不得同時享受普通門診統籌待遇。門診特定項目、指定慢性病門診醫療保險待遇的自付部分,普通門診統籌基金不再支付。
醫院選點
專科普通門急診不受選點限制
根據政策規定,參保人可選擇2家定點醫療機構作為其門診就醫選定定點醫療機構(以下簡稱“選定醫院”),其中一家為社區衛生服務機構或指定基層醫療機構,另一家為其他醫療機構(二、三級綜合性醫療機構),俗稱“一大一小”。但是,因為惡性腫瘤、精神分裂癥、口腔疾病、傳染性疾病和眼科疾病等專科疾病,到指定專科醫療機構的普通門急診,不受選點限制。
【特別提醒】
(1)選點確認后,在一個社保年度內原則上不予變更；但如參保人發生戶口遷移、居住地變化、工作單位流動,或者因定點醫療機構資格變化等情形需變更“選定醫院”的,參保人可以持以上變動情形的有關證明資料、醫療保險卡、帶《登記卡》的病歷本,到市醫療保險經辦機構辦理變更手續。選點變更即時起生效,參保人可按規定在新選定的醫療機構享受普通門診統籌待遇。
(2)參保人欠繳醫保費期間不予辦理選點手續。
(3)“社區定點醫療機構名單”、“指定基層定點醫療機構”及“專科門診醫院”名單可在廣州醫保管理網(WWW.GZYB.NET)查詢。
異地就醫
長期異地就醫人員費用按月包干
參保人長期在異地居住,怎么報銷?政策規定,符合長期異地就醫條件的城鎮職工基本醫療保險在職職工或退休人員,在辦理了長期異地就醫審批手續后,實行普通門診統籌醫療費按月包干,分別以本年度本人基本醫療保險月繳費基數或上年度本市單位職工月平均工資為基數,按每人每月2%的標準,以按月撥付到參保人的醫保卡個人醫療賬戶中。其在本市定點醫療機構發生的醫療費用不能記賬。
【特別提醒】
新辦理長期異地就醫的城鎮職工醫療保險參保人在辦理長期異地就醫審批通過的當日起,在定點醫療機構住院、門診特定項目及指定慢性病相關醫療費用不能辦理記賬結算。但在審批通過的當月,仍可在定點醫療機構辦理普通門診醫療費用記賬結算,次月1日起按長期異地人員就醫及結算管理。取消長期異地就醫的城鎮職工醫療保險參保人在辦理取消長期異地就醫審批的當日起,在定點醫療機構住院、門診特定項目及指定慢性病相關醫療費用可辦理記賬結算。但在取消長期異地就醫的次月1日起,方可在定點醫療機構辦理普通門診醫療費用記賬結算。
醫保待遇
居民醫保不報診費只報藥費
廣州市勞動保障行政部門在“廣州市醫療、工傷及生育保險藥品、醫療服務設施和診療項目目錄”(以下簡稱“三個目錄”)的基礎上,確定普通門診統籌基金支付的藥品、診療項目(含一次性醫用材料)目錄范圍。城鎮職工醫療保險參保人就醫發生的藥費、診療項目費用均可以按規定報銷,城鎮居民醫療保險只可以報銷藥費。具體目錄可查閱廣州市勞動保障信息網(http://www.gzlss.gov.cn)《關于公布廣州市基本醫療保險普通門診統籌藥品目錄、診療項目目錄范圍的通知》(穗勞社函〔2009〕1006號)。
【特別提醒】
(1)參保人在選定醫院普通門診使用“普通門診目錄”范圍內的項目,門診統籌基金可按規定給予支付；使用非“普通門診目錄”范圍內的項目由參保人自負。
(2)屬于乙類的項目,個人仍需按規定先支付“乙類先自付費用”,再按規定比例結算。
(3)普通門診統籌金支付部分,不納入城鎮職工醫保參保人基本醫療保險基金、重大疾病醫療補助金累計范圍。城鎮職工醫保參保人普通門診統籌自付部分不納入職工補充醫療保險基金支付前自付累計范圍。
濫用門診待遇將被處理
參保人是否需每月用完300元限額的普通門診統籌最高待遇?對此,廣州市醫保中心有關負責人表示,雖然增加了普通門診統籌待遇,但無論是定點醫療機構還是參保人都應該堅持因病施治、合理治療的原則,不能濫用醫保資源,否則一經醫保管理部門查出,將按政策規定予以處理。
【特別提醒】
(1)參保市民不必趕著8月1日到定點醫療機構選點或是看病,確有需要時才選點或就診。
(2)參保人在就醫過程中有關普通門診統籌方面的疑問可就近到各定點醫院醫保辦咨詢,也可以到廣州市醫保中心各二級經辦機構咨詢,或撥打省、市勞動保障咨詢熱線電話12333咨詢。
(3)從7月29日起廣州市白云醫保中心已正式對外服務,從8月3日廣州市南沙醫保中心起搬至廣州市南沙區環市大道中15號南沙區社區管理局大樓202室(地鐵四號線金洲站西側),廣州市各二級經辦機構均可提供各項醫保服務,附近參保單位、參保人可就近辦理。
專題撰文本報記者許蕾實習生張瑩鎣通訊員羅加亮