唐鈞

這個本來似乎不應該成為問題的事情，如今變得糾結起來。

醫療保險的籌資方式是繳一次費管一年，還是連續繳費保障待遇也接連持續。對于這個問題，現在很多地方的醫療保險機構的回答是不一致的。

比如，吉林市一家名為“新世紀”的醫院住院治療在去年的12月31日要求患者“先辦出院再重新住院”，并且重新收取醫療保險“起付費”。有報道稱，據一位患者介紹，盡管住院病人2011年12月31號還在治療中，但是醫院卻動員，凡是有醫療保險的患者都要辦出院手續，到2012年元旦再重辦住院手續。病床等一切都不變，就是辦一次手續，但結果變成要交兩次“起付費”了。對此，醫院方面稱，這是醫保中心的規定。

對于以上的解釋，不同的地方有不同的說法，因為目前醫療保險具體的實施方案，都是各地按本地的實際情況制定的，所以，在理念上也有差異：有的地區認為按“次”結算有理，有的則認為按“年”結算有理。贊成按“次”結算的認為，“新世紀”醫院的做法是醫院或醫保中心重復收取“起付費”。贊成按“年”結算的則說，在2011年最后一天和2012年第一天辦理的應該不是出院手續和入院手續，而只是醫保支出的2011年結算手續和2012年重新開始計算的手續。

關于“起付費”，現行醫療保險制度有個“三段式”的規定，即參保者的醫保支出分為三個階段：第一階段主要是用個人賬戶中的錢支付醫療費用；在個人賬戶中的錢用完后，便進入第二階段，即自費支付的階段；在醫療費用超過“自付”的額度之后，才能進入第三階段，即主要由醫保支付費用的階段。如果醫療保險不是以住院的“次”數，而是以一年為期進行費用結算的，即當年繳納的醫療保險費，只管本年度的醫療費用。因而就有了一“次”治療的時間遇到跨年時必須分開計算的規定，以及在最后一天進行當年的費用結算和在次年的第一天重新開始計算次年的費用。于是，在次年開始的“重新計算”，就又要重新經過“三個階段”，所以就又有了“自付”的費用，即報道中所說的“起付費”。還要說明的是：對于住院的參保者而言，這次“起付費”交了以后，在本年度就再也不涉及“起付”的問題，亦即再看病時就直接進入醫保付費為主的階段了。

在醫療保險給付中設計一個“自付”的階段，其出發點是為了保證醫保費用不被濫用。因為在上個世紀末，醫療保險的參保者規模較小，所以參保者親屬朋友中的未參保者利用這個制度的可能性較大，這是當年公費醫療和勞保醫療制度難以為繼的主要原因之一。醫療保險的基本原理，是參保者的互助互濟。與此相關的理論假設是：參保者中不生病的人總是多數，生病的人是少數；而且當參保的人數足夠多的時候，生病的人會趨于一個常數。因此，參保者只須繳納較少的保險費，便能在患病時享受到醫保待遇。但是，如果這個制度被未參保的人所利用，也就是說，有人不繳費也能享受醫保待遇，那么收支平衡就會被打破。所以，以“自付”來控制醫療費用是一個迫不得已的針對參保者的招數。對于患病住院的參保者，其所花費的醫療費用肯定超過了自己支付的保險費，超過部分實際上主要來自其他未生病的參保人繳納的保險費。

當然，從理論上來說，當醫療保險（包括新農合）實現全覆蓋以后，如果能像“神木經驗”那樣，讓不同社會身份的參保者享受同樣的醫保待遇，那么這個起付線的門檻就顯得多余，因為再也沒有未參保的人利用醫保制度了。所以，只須對自費支付的比例作出適當的規定即可。

在回答了上述問題之后，還可以進一步探究，現行的醫療保險運作機制是否還有問題呢？應該說是有的。譬如：如果醫保費用的繳納和支付以一年為期，那么當年的保險費收入和支出就應該基本持平。但從官方公布的數據看，似乎還有相當的差距：2010年，城鎮基本醫療保險基金的收入為4309億元，支出為3538億元，當年結余767億元，占醫療保險繳費收入的17.89%。

這些數據顯示：醫療保險費用的報銷比例其實還有可以提高的空間。所以，已經有來自官方的信息披露，在今后的幾年中，醫療保險的報銷比例應該會有所提升。

（作者系中國社科院社會政策研究中心秘書長、研究員）