廣東省勞動爭議仲裁委員會

庭前調解筆錄

粵勞仲案字〔20   〕   號

20  年  月  日   時   分

一、宣布調解

本委受理         訴            勞動爭議一案，現進行庭前調解。本次調解由廣東省勞動爭議仲裁委員會調解員    主持。

下面核對雙方當事人的身份：

申  請  人：

委托代理人：

委托 權 限：

被  申請人：

地      址：

法定代表人：                職務：

委托代理人：

委托 權 限：

二、爭議事項及各方調解方案

（一）申請人的仲裁請求：

（二）申請人調解方案：

（三）被申請人調解方案：

三、調解員主持調解

仲：當事人在仲裁庭主持下，達成如下調解協議：

……

申：同意按上述協議執行。

被：同意按上述協議執行。

仲：本庭將根據調解意見制作仲裁調解書。當事人請校閱本調解筆錄，確認無誤在其中簽名，有遺漏或差錯，可提出補正。