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參保城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院（含家庭病床）醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分按醫(yī)院級(jí)別分比例支付以及最高支付限額控制的辦法。
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類(lèi)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為: 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)250元；一級(jí)醫(yī)院350元；二級(jí)醫(yī)院500元；三級(jí)醫(yī)院700元。
（二）年度累計(jì)最高支付限額(住院和門(mén)診大病的總費(fèi)用)：城鎮(zhèn)非從業(yè)居民3.5萬(wàn)元、少年兒童4萬(wàn)元（參保城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)10年的，從下一年度起最高支付限額可予適當(dāng)提高）。
（三）起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，在不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),按照以下比例支付:
1．城鎮(zhèn)非從業(yè)居民
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人承擔(dān)30%；
一級(jí)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付60%,個(gè)人承擔(dān)40%；
二級(jí)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付50%,個(gè)人承擔(dān)50%；
三級(jí)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付40%,個(gè)人承擔(dān)60%。
2．少年兒童統(tǒng)籌基金支付比例按城鎮(zhèn)非從業(yè)居民相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)提高5%執(zhí)行。
（四）門(mén)診大病包括：門(mén)診特殊病種（惡性腫瘤門(mén)診放化療、門(mén)診腎透析、器官移植術(shù)后服抗排斥藥）和慢性病（高血壓、冠心病、糖尿病）。
門(mén)診治療特殊病種和慢性病管理辦法參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。門(mén)診治療特殊病種：統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%；門(mén)診治療慢性病：一個(gè)年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診治療慢性病的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)350元的，超過(guò)部分由統(tǒng)籌金按照50%的標(biāo)準(zhǔn)支付，統(tǒng)籌基金最高支付限額為2000元。
（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上和支付范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不再負(fù)擔(dān)，可以通過(guò)建立大額醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)健康保險(xiǎn)或醫(yī)療救助等方式解決。
（六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余率不超過(guò)15%，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金不低于15%。 |