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居民基本醫療保險費用按以下方式結算：
（一） 住院基本醫療費用，根據不同醫院等級與性質實行不同的結算方式。
1、按年度住院人次定額結算。主要適應于一級醫療機構、專科醫院和居民醫保運行之初的二級以上醫療機構。
2、總額控制、定額結算。主要適應于二級以上綜合醫療機構。
總額控制和定額結算標準年初由市勞動和社會保障行政管理部門會同醫保經辦機構，根據本市同級同類醫療機構最近三年居民實際平均住院費用水平，剔除不合理醫療費用后，結合年度醫療保險統籌基金預算總額、物價指數變動等有關因素確定。總額指標到年度末由市勞動保障行政部門和醫保經辦機構根據當年參保人數和統籌基金異動等因素進行調整。
3、部分指定病種或治療項目的基本醫療費用，按人次、年（月）度平均費用定額或周期限額結算。指定病種或治療項目平均費用定額結算標準，包含診治該病種或治療項目及相關并發癥、合并癥所發生的各種醫療費用，具體結算辦法由勞動保障行政部門根據指定病種或治療項目的特征另行確定。指定病種或治療項目平均費用定額結算的醫療費用不計入定點醫療機構全院年度平均費用的定額結算范圍。
（二）因中風、癱瘓和患晚期惡性腫瘤的參保人員需住院治療時，可開設家庭病床。上述患者在定點醫療機構就診后由定點醫療機構提出書面申請，由病人家屬到所屬縣（市）區醫保經辦機構申報，縣（市）區經辦機構根據病情限額審批。家庭病床最長不超過兩個月，病情需要時可再次申報審批。家庭病床醫療費用由經辦機構按限額標準與醫院進行結算，低于限額標準的，按實際發生額結算，超過限額標準的按限額標準結算。按政策由病人自付的部分由病人現金結算。
（三）門診大病實行按月限額支付。在定點醫院發生的門診大病費用，病人自付的部分由病人現金結算，由統籌基金支付的部分實行刷卡結算。各縣（市）區醫保經辦機構審核確認當月費用后報市醫保經辦機構復審。復審后由市醫保經辦機構撥給各縣（市）區醫保經辦機構。超過限額部分由病人現金支付。
（四）我市規定的其他結算方式。
醫保經辦機構每月向定點醫療機構撥付95%的結算費用，其余的5%作為預留金待年終考核后按規定返回。 |