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按平均費用定額方式結算的普通疾病住院基本醫療費用的年度清算。
（一）經審核符合醫療保險規定的普通疾病住院基本醫療費用，年度人次平均費用低于平均費用定額結算標準85%的，按實際發生的基本醫療費用清算并支付相應的統籌費用；
（二）經審核符合醫療保險規定的普通疾病住院基本醫療費用，年度人次平均費用高于平均費用定額結算標準85%（含85%）但低于平均費用定額結算標準的，先支付實際發生的相應的統籌費用，對實際發生的基本醫療費用與平均費用定額結算標準之間的費用按以下辦法清算：
1、同時符合以下條件的，按70%的標準支付相應的統籌費用：年度參保人的總體自費率低于本辦法規定標準的80%；年度綜合考核得分90分以上；大額醫療費用評審和隨機抽查病例評審總體平均得分90分以上。
2、同時符合以下條件的，按50%的標準支付相應的統籌費用：年度參保人的總體自費率不超過本辦法規定的標準；年度綜合考核得分85分以上；大額醫療費用評審和隨機抽查病例評審總體平均得分85分以上。
3、不符合以上條件及年度內因違反醫療保險有關規定受到市勞動保障部門責令限期整改或其他處罰的，不予支付相應的統籌費用。
（三）經審核符合醫療保險規定的普通疾病住院基本醫療費用，年度人次平均費用高于平均費用定額結算標準的，先支付平均費用定額結算標準范圍內的相應的統籌費用，對平均費用定額結算標準至平均費用定額結算標準115%（含115%）范圍內的費用，按以下辦法清算：
1、同時符合以下條件的，按70%的標準補償相應的統籌費用：年度參保人的總體自費率低于本辦法規定標準的80%；年度綜合考核得分90分以上；大額醫療費用評審和隨機抽查病例評審總體平均得分90分以上。
2、同時符合以下條件的，按50%的標準給予補償相應的統籌費用：年度參保人的總體自費率不超過本辦法規定的標準；年度綜合考核得分85分以上；大額醫療費用評審和隨機抽查病例評審總體平均得分85分以上。
3、不符合以上條件及超過平均費用定額結算標準115%以上的費用，不予清算相應的統籌費用。
（四）本條涉及的相應統籌費用以當年該定點醫療機構普通疾病住院基本醫療費用的統籌基金支付率計算。
定點醫療機構綜合考核辦法由市醫療保險經辦機構另行擬定，報勞動保障行政部門確認后實施。 |