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南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)稽核管理辦法（試行）   第十四條      第三章 稽核處理規(guī)范      2006-08-02 寧勞社醫(yī)[2006]4號(hào) 江蘇省南京市

內(nèi)容：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)上有下列情形之一的，稽核后不予支付實(shí)際住院結(jié)算費(fèi)用（實(shí)際住院結(jié)算費(fèi)用高于住院結(jié)算控制指標(biāo)費(fèi)用的，按住院結(jié)算控制指標(biāo)費(fèi)用計(jì)算）：    （一）在參保人員就診時(shí)未按規(guī)定對(duì)其進(jìn)行身份識(shí)別，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。    （二）在向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤診斷、錯(cuò)誤治療，并經(jīng)專(zhuān)家審核確認(rèn)的。    （三）未嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，低標(biāo)準(zhǔn)收治的。    （四）本次住院診療過(guò)程不完整。以手術(shù)為目的收治病人，未完成手術(shù)治療即辦理轉(zhuǎn)院或出院的；僅完成簡(jiǎn)單診療即轉(zhuǎn)入專(zhuān)科醫(yī)院或上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不支付轉(zhuǎn)出醫(yī)院一個(gè)人次實(shí)際住院結(jié)算費(fèi)用，支付轉(zhuǎn)入醫(yī)院一個(gè)人次實(shí)際住院結(jié)算費(fèi)用；病人出院后，15日內(nèi)因同一系統(tǒng)疾病又繼續(xù)在其它醫(yī)院治療的，向首次收治的醫(yī)院支付50%的實(shí)際住院結(jié)算費(fèi)用。    （五）惡性腫瘤患者實(shí)施放化療以外治療15日內(nèi)返院的。    （六）診治過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制并推諉病人的。    （七）為因病情需要轉(zhuǎn)院的病人辦理出院的。    （八）為患非專(zhuān)科疾病病人辦理轉(zhuǎn)入同等級(jí)醫(yī)院手續(xù)的。    （九）非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的如工傷（含職業(yè)�。�、生育（含計(jì)劃生育）、美容整形、自殺自殘（精神病人除外）、醫(yī)療事故、違法所致傷害或應(yīng)由第三方（如交通事故）支付的醫(yī)療費(fèi)用等情況。