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參保人有以下情形之一的，市社會保險機構可進行調查，參保人應予以配合，如實反映情況，并提供相關材料：
（一）月普通門診就診次數累計15次以上的（每4小時人次）；
（二）連續3個月內普通門診就診次數累計30次以上的（每4小時人次）；
（三）月門診醫療費用累計6000元以上的；
（四）同一醫保年度內普通門診醫療費用累計2萬元以上的；
（五）住院保險參保人在一個醫療保險年度內門診費用總額超過800元；
（六）腫瘤放、化療等月門診費用大于1萬元的；
（七）尿毒癥透析月門診費用大于1.5萬元的；
（八）腎移植術后抗排異治療月門診費用大于1.5萬元的；
（九）弄虛作假參保的；
（十）將本人的社會保障卡轉借他人使用的，冒用他人社會保障卡的；
（十一）將本人社會保障卡存放定點醫療機構或定點零售藥店的；
（十二）經舉報有違反《辦法》規定行為的；
（十三）其他違規情形。 |