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標題: 青島市勞動能力鑒定工作規程   第十一條      第二章 勞動能力鑒定的受理     
2008-10-23 青勞鑒[2008]1號 山東省青島市
內容: 勞動能力鑒定機構接受鑒定、確認申請時,應當要求用人單位或個人提供以下材料:
(一)工傷(職業病)勞動能力、護理依賴程度的鑒定和復查鑒定
1、《青島市勞動能力鑒定申請表》一式一份(到社會保險業務辦理大廳領取或從青島勞動保障網上下載);
2、《工傷認定決定書》復印件;
3、發生工傷后的初診病歷、住院病歷、出院小結以及相關的檢查報告、化驗結果等有效復印件。工傷鑒定一年后申請復查鑒定的還應提供初次鑒定結論復印件。
(二)疾病與工傷(職業。┮蚬P系的鑒定
1、《青島市職工工傷相關項目鑒定申請表》一式一份(到社會保險業務辦理大廳領取或從勞動保障網上下載);
2、《工傷認定決定書》復印件;
3、發生工傷后的初診病歷、住院病歷、出院小結以及相關的檢查報告、化驗結果等有效復印件;現疾病住院病歷、出院小結以及相關的檢查報告、化驗結果等有效復印件;
(三)工傷職工延長停工留薪期的確認
1、《青島市職工工傷相關項目鑒定申請表》一式一份;
2、《工傷認定決定書》復印件;
3、發生工傷后的初診病歷、近期病歷、住院病歷、出院小結以及相關的檢查報告、化驗結果等有效復印件;
4、《停工留薪期通知書》和《延長停工留薪期申請表》。
(四)工傷職工配置輔助器具的確認
1、《青島市職工工傷相關項目鑒定申請表》一式一份;
2、《工傷認定決定書》復印件;
3、發生工傷后的初診病歷、住院病歷、出院小結以及相關的檢查報告、化驗結果等有效復印件;
(五)工傷職工舊傷復發的確認
1、《青島市職工工傷相關項目鑒定申請表》一式一份;
2、《工傷認定決定書》復印件;
3、發生工傷后的初診病歷、住院病歷、出院小結以及相關的檢查報告、化驗結果等有效復印件;
4、協議醫療機構是否舊傷復發確認表;
5、革命傷殘軍人申請舊傷復發確認的,還應提供革命傷殘軍人證復印件及評殘呈批報告表等有效復印件。
(六)職工因病或非因工負傷勞動能力鑒定(病退、退職、醫療期滿、職工供養親屬喪失勞動能力程度鑒定)
1、《青島市勞動能力鑒定申請表》一式一份;
2、申請鑒定病種的相關病歷及檢查報告、化驗報告;
3、所在單位按規定出具的病退公示證明;
4、供養親屬喪失勞動能力程度鑒定的還應提供《職工供養親屬確認表》。
申請鑒定以下病種的,須另外攜帶以下材料:
1、腫瘤病患者,須攜帶手術紀錄、病理報告,未進行手術治療的,應提供確診病情的相關化驗結果、影像學資料;
2、癲癇病患者,須攜帶系統服藥治療2年以上的就診病歷;
3、引起肢體癱瘓的各種神經系統疾病的患者,須攜帶系統治療的就診病歷;
4、慢性器質性精神障礙患者,須攜帶系統治療2年以上的就診病歷;
5、精神分裂癥患者,須攜帶系統治療5年以上的就診病歷;
6、難治性情感障礙患者,須攜帶系統治療5年以上的就診病歷。
(七)本省和其他市以及外。ㄗ灾螀^、直轄市)所屬市(地、州)勞動能力鑒定委員會、法院和勞動仲裁法律、法規、規章規定的委托勞動能力鑒定
1、當地勞動能力鑒定申請表;
2、勞動能力鑒定委托函;
3、相關病歷、出院小結以及相關的檢查報告、化驗結果等有效復印件。
(八)超過工傷認定時效,用人單位委托的勞動能力鑒定
1、《青島市勞動能力鑒定申請表》一式一份;
2、《工傷不予認定決定書》;
3、委托鑒定合同;
4、相關病歷、出院小結以及相關的檢查報告、化驗結果等有效復印件。
(十)被鑒定人因病、傷情況較重申請出診鑒定的,除按上述項目要求提供相關材料外,申請人或其親屬還應寫出勞動能力鑒定出診申請,說明申請人目前病、傷狀況及申請理由,并附相關病歷和檢查報告。


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