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市醫保中心稽核工作實行分級管理責任制，明確部門崗位分工職責，健全業務流程規范，建立相互制約監督機制。
（一）審核職責：負責對參保單位、參保人員參保資格及參保人員享受醫療保險待遇情況進行審核；對“兩定”單位上傳的醫療費用明細進行審核、檢查；對不合理費用、違規行為進行調查核實，并提出處理意見。
（二）稽查職責：負責制定各項監督檢查規范以及年度和專項醫療保險監督檢查計劃，開展醫療保險監督檢查；對“兩定”單位及參保人員違規行為實施監督檢查，并提出處理意見；對醫療保險重點監控對象以及審核、復核中發現涉嫌違規的“兩定”單位進行進一步檢查，并提出處理意見；對舉報、投訴的醫療保險違規就醫和行醫行為進行檢查核實，并提出處理意見。
（三）復核職責：負責對“兩定”單位上傳的醫療費用明細、參保人員享受待遇情況進行復核；對審核、稽查部門提出的處理意見進行復核；對復核過程中新發現的問題進行調查核實，并提出處理意見。
（四）財務職責：負責對審核、稽查、復核后的業務數據進行財務核對和內部審計，并報市醫保中心分管主任和主任審批。 |