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統籌基金結算：
（一）醫療保險經辦機構與定點醫療機構的結算實行“單病種結算”與“總量控制、定額結算"相結合并實行“年終平衡”的辦法。
（二）參保人在定點醫療機構住院治療、建立家庭病床發生的醫療費用，應由個人自付的，由本人使用現金或個人帳戶基金（IC卡）與定點醫療機構結算；應由統籌基金支付的，憑IC卡與定點醫療機構記帳結算。
（三）單病種結算：
1、參照各醫療機構上年度住院患者發生的醫療費，考慮物價、不合理收費等因素，制定《盤錦市城鎮職工基本醫療保險單病種住院費用結算標準》。單病種結算標準按一、二、三級醫院確定同一病種不同結算標準。在每一病種單元下，根據療效標準確定治愈（上限）、好轉（平均限）、未愈（下限）三個結算標準。對于入院后24小時內死亡的患者按未愈標準結算，48小時內死亡的按好轉標準結算，超過48小時后死亡的按治愈標準結算。
2、單病種結算標準，視其情況定期進行調整。
3、凡屬單病種結算標準之內的疾病，住院發生的醫療費，按．病種結算標準與定點醫療機構結算。實際發生醫療費低于病種結算標準的，按病種結算標準結算；實際發生醫療費高于病種結算標準的，暫按病種結算標準結算，其高出部分待年度結算周期期末統一結算。具體結算辦法是：年度內實際發生醫療費總額，高于年度內實際住院人數按病種結算標準計算的總額時，合理超支l0％以內的，屬統籌基金支付的部分，按50％的比例結算。超過結算標準總額10％以上部分，由醫療機構承擔。
（四）住院綜合洛療及家庭病床醫療費用的結算：
1、經辦機構與定點醫療機構結算住院綜合治療醫療費時，實行“總量控制、定額管理、超支分擔、結余分成”的辦法。
總量控制，全市參保人員發生的應由統籌基金支付的醫療費用控制在統籌基金總量以內。
定額管理，對定點醫療機構實行參保人員住院綜合治療、建立治療型家庭病床醫療費年度定額管理。年度定額為人均定額標準乘以確定的年度內出院總人次。
定點醫院的人均定額標準為上年同級醫院出院患者每人次人均醫療費用扣除浪費后的平均值。 2、定點醫療機構應于每月10日前，將上月參保人員住院綜合治療實際發生的診療項目、藥品等費用明細報經辦機構。經辦機構于每月20日前根據不同級別醫療機構人均定額標準乘以上月出院總人次向定點醫療機構撥付醫療費。
3、超支分擔、節余分成，對定點醫療機構年內住院綜合治療實際發生的醫療費用，超出年控制總量10％以內的部分，按50％比例償付；低于年控制總量10％以內的部分費用，按50％的比例償付。超出年控制總量10％以上的醫療費用不予結算；低于年控制總量10％以下的醫療費用按實際發生額結算。
4、定點醫療機構于每月l0日前，將上月參保人的治療型家庭病床治療費用明細報醫療保險經辦機構。經辦機構于每月20日前按規定標準結算。
（五）醫療保險經辦機構每月支付給定點醫療機構應討住院醫療費用總額的90％，其余的10％年末視考核情況再予撥付。 |