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定額結算標準的確定。
（一）住院人次、住院床日平均費用定額結算標準的確定。
1．以定點醫(yī)療機構近2年參保病人實際發(fā)生的住院人次平均定額結算費用（剔除超上年度平均費用定額標準4倍以上部分，下同）為基礎，參考全市同級別、同類型定點醫(yī)療機構同期參保病人實際發(fā)生的住院人次平均“定額結算費用”（以下簡稱平均水平）。
各定點醫(yī)療機構的人均定額結算費用標準高（或低）于同級別、同類型定點醫(yī)療機構平均水平的，按定點醫(yī)療機構的實際標準確定，但最高不高于平均水平的115％，最低不低于平均水平的70%。
2．剔除不合理的醫(yī)療費用。
3．參考物價指數(shù)、醫(yī)療服務項目、醫(yī)療成本的變動情況。
（二）指定病種或治療項目平均費用定額結算標準的確定。
1．由市勞動保障部門參考定點醫(yī)療機構近2年該病種或治療項目參保病人的醫(yī)療費用情況，剔除不合理的醫(yī)療費用，擬定所定病種或治療項目的最高費用標準。
2．各定點醫(yī)療機構在以上標準范圍內，在確保醫(yī)療服務質量的前提下，申報本院的定額結算標準，由市勞動保障部門組織醫(yī)藥專家評審，擇優(yōu)確定指定病種或治療項目的定點醫(yī)療機構資格及其相應的定額結算標準。
3．未取得指定病種或治療項目資格的醫(yī)療機構，對參保人開展所指定病種或治療項目發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險金不予支付及報銷。
4．指定病種或治療項目平均費用定額結算的醫(yī)療費用不計入定點醫(yī)療機構全院年度平均費用定額結算范圍。
（三）在一級或基層定點醫(yī)療機構開設家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用，按服務項目或按服務單元平均費用方式結算，但按服務項目方式結算的人次平均費用不得超過一級定點醫(yī)療機構住院人次平均費用定額結算標準的平均水平。 |