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關于印發《河北省省直職工醫療保險費用結算管理暫行辦法》的通知   第九條      第三章 結算方式      2004-06-30 河北省勞動和社會保障廳 冀勞社[2004]54號 河北省石家莊市

內容：

在一個醫療保險年度內，省醫療保險管理中心與省直各定點醫療機構結算由統籌基金支付的住院醫療費用時，每月確定一個統籌基金支付醫療費用的總量，按其總量再確定省直各定點醫療機構由統籌基金支付的月定額標準，并按月撥付。如果用于支付醫療費用的統籌基金總量不敷使用，按不敷使用的比例相應降低定額結算標準。  　　（一）月定額標準的確定：本月該定點醫療機構定額標準＝本月該定點醫療機構前三年相同月份由統籌基金支出的住院次均費用平均值（剔除超過本月相同等級定點醫療機構前三年相同月份由統籌基金支出的住院次均費用平均值20％以上部分）×本月該定點醫療機構前三年相同月份住院人次的平均值（本月三級定點醫療機構和二級定點醫療機構，因合理因素造成的住院人次增多，且增多的住院人次分別在本月該定點醫療機構前三年相同月份住院人次平均值4％和2％以內的，省醫療保險管理中心核實后，可按其實際住院人次計算）。2003年度月定額標準的確定按本辦法執行，以后每年月定額標準的確定，根據其本年度醫保基金收繳的總量，需作調整時另行通知，不需調整的仍按本辦法執行。  　　（二）結算時，省醫療保險管理中心對在省直定點醫療機構發生應由統籌基金支付的住院醫療費用超過月定額結算標準的，超支部分由定點醫療機構和省醫療保險管理中心分擔，超過月定額結算標準15％以下（含15％）的，省直定點醫療機構負擔40％，省醫療保險管理中心負擔60％；超過月定額結算標準15％以上，省直定點醫療機構負擔70％，省醫療保險管理中心負擔30％。超支后應由省醫療保險管理中心負擔的費用與下月應撥付的費用同時撥付。  　　（三）結算時，省醫療保險管理中心對在省直定點醫療機構發生應由統籌基金支付的住院醫療費用在月定額結算標準90％及以上——100％以下（含100％）的，按月定額結算標準全部撥付；未達到月定額結算標準90％的，結余部分的30％獎勵定點醫療機構。其獎勵的費用與下月應撥  　　付的費用同時撥付。  　　（四） 加強對醫療費用支出審核監督力度，對省直定點醫療機構和定點零售藥店經核實發生的違規費用，從下月應撥付的費用中按規定扣除；對符合規定的醫療費用按規定的時間撥付。