第十六條  因下列情形之一，造成參保職工死亡、殘疾，保險公司不負給付死亡或殘疾保險金責任： 　　（一）參保職工違法、故意犯罪或拒捕； 　　（二）參保職工毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品； 　　（三）參保職工受酒精、毒品、管制藥品的影響而發生的意外； 　　（四）參保職工酒后駕駛、無照駕駛及駕駛無有效行駛證的機動交通工具； 　　（五）參保職工流產、分娩； 　　（六）參保職工醫療事故； 　　（七）參保職工未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物； 　　（八）參保職工從事潛水、跳水、攀巖、探險、武術、蹦極、摔跤、特技、賽馬、賽車等高風險運動和活動； 　　（九）因意外傷害、自然災害事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的（按政策規定未參加工傷保險的行政事業單位參保職工除外）； 　　（十）戰爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂； 　　（十一）核爆炸、核輻射或核污染； 　　（十二）因工傷造成參保職工死亡、殘疾（按政策規定未參加工傷保險的行政事業單位參保職工除外）。

第十七條  因下列情形之一，保險公司不負給付醫療保險金責任： 　　（一）符合本方案第十六條情形之一； 　　（二）非因意外傷害事故而發生的醫療費用； 　　（三）用于矯形、整容、美容、心理咨詢、器官移植或修復、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、假眼、配鏡等）的費用； 　　（四）參保職工體檢、療養、功能性康復、妊娠、流產及分娩費用（治療性康復除外）； 　　（五）參保職工在非定點醫療機構治療的費用（急救費用除外）； 　　（六）參保職工在治療期內支付的交通費、食宿費、生活補助費、誤工補貼費、專人護理費； 　　（七）參保職工醫療費用中依法應由第三者賠償的費用（第三者無法賠償的除外）；  　　（八）參保職工因工傷發生的各種醫療費用（按政策規定未參加工傷保險的行政事業單位參保職工除外）。

第十八條  參保職工或定點醫療機構弄虛作假，將不屬于意外傷害保險支付的醫療費用納入支付范圍，一經查實，除追回其結算費用外，還將依照有關規定給予相應處罰。

第十九條  本保險由市醫療保險局和商業保險公司負責制定操作規程。

第二十條  本辦法試行一年，自2008年4月1日起施行。