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鎮江市合作醫療保險醫療費用結算暫行辦法
第三章 結算程序

第八條 由市醫療保險局于每年的12月10日前制定出次年的年度合作醫療保險金的收支預算,并報市醫改辦核定后予以下達。
第九條 市結算中心根據年度醫療費用預算總額,分別制定出由市結算中心、各區(管委會)分段管理的預算總額指標,并同時協助各區(管委會)合管辦制定出所轄各定點醫療機構的年度預算總額指標,于次年1月底前一并報市醫改辦核定后予以下達實施。
第十條 市結算中心按確定的預算總額指標的90%,逐月預付至各區(管委會)所轄的各定點醫療機構,年終統一按本辦法的有關規定予以結算,并于次年1月底前撥付到位。
  逐月預付的醫療費用原則上應于每月的15日前預付上月的醫療費用。
第十一條 合作醫療保險醫療費用結算的運行操作程序為:
  一、在所在地定點醫療機構就診的,由所在地定點醫療機構負責按《暫行辦法》的規定直接予以減免和結算(參保患者自付醫療費用由其直接支付,下同),其中5000元以上部分的醫療費用,由市結算中心核定后,予以支付給所在地定點醫療機構;
  二、轉診至市區二級及以上定點醫療機構,并辦理轉診登記手續的,由市區二級及以上定點醫療機構負責直接結算,同時,其發生的醫療費用數額應記入辦理轉診登記手續的所在地定點醫療機構。
  所在地定點醫療機構按月與市區二級及以上定點醫療機構結算其轉診所發生的醫療費用,其中結算后的5000元以上部分的醫療費用,由所在地定點醫療機構報市結算中心,經核定后,再予以支付給所在地定點醫療機構。
  三、轉診至外地醫療機構就診并辦理轉診登記手續的,其發生的醫療費用由所在地定點醫療機構按《暫行辦法》的有關規定,負責予以零星報銷,其中5000元以上部分的醫療費用,由所在地定點醫療機構報銷后,再報市結算中心,經核定,由市結算中心予以支付給所在地定點醫療機構。


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