第五條 市醫保中心稽核工作實行分級管理責任制，明確部門崗位分工職責，健全業務流程規范，建立相互制約監督機制。     （一）審核職責：負責對參保單位、參保人員參保資格及參保人員享受醫療保險待遇情況進行審核；對“兩定”單位上傳的醫療費用明細進行審核、檢查；對不合理費用、違規行為進行調查核實，并提出處理意見。     （二）稽查職責：負責制定各項監督檢查規范以及年度和專項醫療保險監督檢查計劃，開展醫療保險監督檢查；對“兩定”單位及參保人員違規行為實施監督檢查，并提出處理意見；對醫療保險重點監控對象以及審核、復核中發現涉嫌違規的“兩定”單位進行進一步檢查，并提出處理意見；對舉報、投訴的醫療保險違規就醫和行醫行為進行檢查核實，并提出處理意見。      （三）復核職責：負責對“兩定”單位上傳的醫療費用明細、參保人員享受待遇情況進行復核；對審核、稽查部門提出的處理意見進行復核；對復核過程中新發現的問題進行調查核實，并提出處理意見。      （四）財務職責：負責對審核、稽查、復核后的業務數據進行財務核對和內部審計，并報市醫保中心分管主任和主任審批。

第六條 日常稽核：市醫保中心相關部門對結算期內門診（含門診慢性病、門診特定項目）、住院、零星報銷等各項醫療費用相關數據、票據和醫療文書等進行稽核。日常稽核流程如下：     （一）每月15日前完成審核、稽查違規費用扣減，錄入計算機系統；組織專家評審病案，每月15日前完成扣減數據梳理核對，并錄入計算機系統；每月20日前完成復核工作。     （二）每月20日起3個工作日內，市醫保中心主任或委托分管主任，組織審核、稽查、復核、信息、財務等部門對結算工作情況及審核、稽查、專家評審、復核過程中反映出的問題進行會審，會審后需調整的數據由信息部門負責錄入系統，并形成《醫療費用稽核匯總表》及“兩定”單位的《醫療費用撥付表》和《醫療費用稽核明細表》。《醫療費用稽核匯總表》經分管主任、主任簽字后，在計算機系統內確認。      （三）每月30日前完成相關款項的財務核對與撥付。

第七條 專項（或重點）稽核。市醫保中心成立專項稽核工作小組，根據工作需要，定期對發現的傾向性問題或特定的內容進行專項稽核。專項稽核流程如下：     （一）向被稽核對象發出《稽核通知書》。     （二）工作人員向稽核對象調查取證，并填寫《調查記錄單》，如需有關部門協查的，向有關部門發出《協查通知書》。     （三）對調查情況進行匯總，并根據相關文件規定，提出初步處理意見，經各相關業務科室討論核實，填寫《定點醫療機構、定點零售藥店違規查處表》或《參保單位違規查處表》、《參保人員違規查處表》，報市醫保中心主任審批；對于違規金額較少、情節較輕、定性清楚的情況，自調查核實之日起5個工作日內做出處理；對于違規金額較高、情節較重的情況，自情況核實之日起10個工作日內做出處理。     （四）向被稽核對象發出《稽核處理決定書》，要求被稽核對象簽字確認。     （五）將《稽核處理決定書》送各相關責任科室，由各責任科室負責執行相關決定，處理結果與當期結算掛鉤。     （六）被稽核對象拒不執行《稽核處理決定書》的，由市醫保中心報市勞動保障行政部門處理；構成犯罪的，交由司法機關依法追究其刑事責任。

第八條 專家審核。對日常稽核中出現的共性的、專業性要求較高的、對醫療保險基金安全平穩運行有較大影響的問題，市醫保中心組織專家審核。專家審核為階段性集中稽查，一般為期一個月，必要時組織相關部門聯合稽核。     （一）制定專家審核計劃；     （二）根據該次專家審核的重點要求和工作量大小，按隨機原則從醫療保險專家庫中抽取專家組成專家審核小組。     （三）專家審核小組對抽調的病案進行審核并填寫《病歷審核記錄表》；     （四）對審核情況進行匯總。市醫保中心各業務部門根據有關文件規定，認真核實并填寫《定點醫療機構、定點零售藥店違規查處表》，報市醫保中心主任審批；     （五）將《定點醫療機構、定點零售藥店違規查處表》反饋給相關單位，同時送市醫保中心各業務部門，執行相關決定。

第九條 市醫保中心成立稽核協調小組，每月25日前與“兩定”單位進行稽核情況的溝通協調，確需調整的數據應有明確依據，經會審后在下一個結算期內進行調整。