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南京市工傷保險醫療管理暫行辦法
第四章 監督管理

第十五條 工傷保險經辦機構按照有關政策規定,會同衛生、工會、企業等部門有關人員組成醫療質量考核小組,定期對定點醫療機構醫療管理情況進行檢查、考核。
第十六條 經考核,對醫療服務規范、費用合理、參保人員滿意率高、綜合評分較高的定點醫療機構將給予表彰。
第十七條 定點醫療機構有違反本暫行辦法規定以及有下列行為之一的,除追回已發生的費用外,將視情節輕重予以通報批評、限期整改,并按《勞動保障監察條例》(國務院令第423號)和《工傷保險條例》(國務院令第375號)有關規定做出相應處理。情節嚴重的,取消其定點醫療機構資格,并向社會公布,在二年之內不得重新列為定點醫療機構;對構成犯罪的醫療機構責任人及主要負責人,依法追究刑事責任:
    (一) 擅自提高收費標準,任意增加收費項目不按藥品批零差價規定計價的;虛報、重報醫療費用的。
    (二) 掛名住院或進住超標準病房,費用串規的。
    (三) 將不符合規定的檢查、治療、醫藥費以及非工傷保險對象的醫療費用列入工傷保險基金的。
    (四) 不按規定開藥和開給非治療性藥品的;醫院醫藥部門不嚴格按處方配藥,超過處方劑量或將自費藥品與可報銷藥品混淆計價的;將醫療藥品變換成其它藥品、自費藥品和生活用品的。
    (五) 利用職務之便以權謀私、損害工傷職工權益和有其他違反醫療管理規定行為的。
    (六) 不嚴格執行入出院標準,將不符合條件病人收治入院或拒收危重病人的。
第十八條 工傷職工在享受醫療服務時,有下列行為之一的,工傷保險經辦機構可停發有關待遇: 
    (一) 無故拒絕檢查和治療,故意加重病情的。
    (二) 夸大隱瞞情節,影響勞動能力鑒定結論或多領工傷待遇的。
    (三) 私自涂改病歷、處方和檢查申請單或自行開方、開單而多領藥品、多做檢查的。
    (四) 允許他人冒名就診的。
    (五) 在醫院開藥進行非法倒賣的。
    (六) 違反工傷保險以及其他法律法規等政策管理規定的其他行為。
    虛報冒領的,除向直接責任人追回所發生的費用外,由市勞動保障部門按規定處以罰款。


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