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第二十六條
根據(jù)本細(xì)則第三、五條的規(guī)定，市醫(yī)保中心從征繳的居民基本醫(yī)�；鹬邪疵磕昝咳�35元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)提門診統(tǒng)籌基金，其中25元作為門診統(tǒng)籌基金，對門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額包干的管理辦法，10元作為門診醫(yī)療調(diào)劑金，由市醫(yī)保中心集中管理。
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第二十七條
居民基本醫(yī)�；鹩�(jì)提門診統(tǒng)籌基金和意外傷害保險(xiǎn)基金后的資金作為住院統(tǒng)籌基金。
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第二十八條
居民在本人的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，除附件1、2、3所列病種和白內(nèi)障超聲乳化門診治療以外的門診醫(yī)療費(fèi)，即普通門診醫(yī)療費(fèi)，每年每人累計(jì)在200元及以下的部分由個(gè)人自付；超過200元的部分由門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷50%，個(gè)人自付50%，累計(jì)報(bào)銷最高限額為每年每人500元；最高支付限額以上部分，門診統(tǒng)籌基金不予支付。
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第二十九條
住院統(tǒng)籌基金用于支付居民住院(含附件1、2、3所列病種，白內(nèi)障超聲乳化門診治療)醫(yī)療費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)以外部分的醫(yī)療費(fèi)用和居民產(chǎn)前檢查及住院分娩限額支付的醫(yī)療費(fèi)用。
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第三十條
住院統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別分別確定，具體數(shù)額如下：
一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)400元；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)未評定級別的，參照基本標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別執(zhí)行。
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第三十一條
居民一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。一次住院診治過程跨年度的，按出院結(jié)算時(shí)間確定醫(yī)保年度。
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第三十二條
居民住院超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)主要由住院統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例，住院統(tǒng)籌基金支付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別分別確定。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)為80%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%。居民繳納基本醫(yī)保費(fèi)的年限與住院統(tǒng)籌基金支付比例掛鉤。對連續(xù)參保繳費(fèi)的，從第二年起，每增加一個(gè)繳費(fèi)年度，住院報(bào)銷比例增加1%，增加的比例最高不超過10%。
居民使用支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，個(gè)人先自付15%，其余85%再按規(guī)定由個(gè)人和基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。使用乙類藥品的，個(gè)人先自付10%，其余90%再按規(guī)定由個(gè)人和基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。
居民使用單價(jià)在1000元及以上一次性醫(yī)用材料的，個(gè)人先自付40%，其余60%再按規(guī)定由個(gè)人和基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。一次性醫(yī)用材料的限額支付標(biāo)準(zhǔn)，參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策執(zhí)行。
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第三十三條
居民惡性腫瘤(含白血病)門診放(化)療、慢性腎功能不全門診透析、器官移植后門診使用抗排異藥物(以下簡稱特殊病種)的門診醫(yī)療費(fèi)，住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例執(zhí)行就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。
一例白內(nèi)障超聲乳化門診治療視為一次住院，實(shí)行定額管理，起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例執(zhí)行就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。
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第三十四條
居民生育保險(xiǎn)支付限額標(biāo)準(zhǔn)如下：
自然分娩及門診檢查費(fèi)600元，人工干預(yù)分娩(手剝胎盤術(shù)、子宮破裂、產(chǎn)鉗術(shù)、臀位牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)、毀胎手術(shù))及門診檢查費(fèi)800元；剖宮產(chǎn)及門診檢查費(fèi)1000元。
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第三十五條
經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
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第三十六條
居民門診治療慢性病，應(yīng)到居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，200元及以下的部分，由居民個(gè)人自付；200元以上的部分由住院統(tǒng)籌基金報(bào)銷50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%，年累計(jì)報(bào)銷最高限額標(biāo)準(zhǔn)按附件1規(guī)定執(zhí)行。最高限額以上部分住院統(tǒng)籌基金不予支付。每增加一個(gè)慢性病病種，起付標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)增加200元，報(bào)銷最高限額也相應(yīng)增加。
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第三十七條
按年度計(jì)算，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的最高限額為25000元。超過最高限額以后，按附件4規(guī)定執(zhí)行。
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第三十八條
居民意外傷害按附件5規(guī)定執(zhí)行。
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