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宜昌市直及城區工傷保險醫療服務管理實施辦法
第四章 工傷職工就醫管理

第十九條 職工發生工傷且需要向工傷保險經辦機構申請支付醫療費用的,用人單位應履行以下職責:
  (一)發生工傷事故就醫時應24小時內(節假日順延)向工傷保險經辦機構電話報案,3日內書面報告,書面報告應證實職工的真實身份、就醫原因(受傷經過)、就醫時間、就醫醫療機構及科室等。并按規定向勞動保障行政部門提出工傷認定申請;
  (二)墊付工傷職工的醫療費用,向協議醫療機構出具就醫職工的《宜昌市城區工傷事故人員門診病歷本》或《宜昌市工傷職工住院費結算通知》等相關證明;
  (三)按時足額繳納工傷保險費,向工傷職工講明工傷保險有關政策,教育職工遵守工傷保險各項規章及工傷醫療有關規定;
  (四)認真核對協議醫療機構提供的住院費用明細單并簽字確認。
第二十條 工傷職工必須到協議醫療機構就醫,緊急情況下可就近搶救治療,待脫離危險后及時轉入協議醫療機構治療;職工因工在異地受傷的,應在當地基本醫療保險定點醫療機構診治。
第二十一條 工傷職工門診實行醫療終結后一次性醫療費報銷制,在醫療終結前的門診醫療費由用人單位墊付;需要二次報銷的必須經協議醫療機構出具繼續治療的證明,由用人單位填報《宜昌市工傷職工門診醫療終結后二次治療申請審批表》(表六),到工傷保險經辦機構辦理審批手續。
第二十二條 工傷職工治愈后舊傷復發需要再次治療的,由本人申請,用人單位提出意見,協議醫療機構出具診斷意見,經市勞動能力鑒定委員會確認,并向工傷保險經辦機構報告后方可按規定治療結算。
第二十三條 職業病患者統一定點到宜昌市疾病控制中心治療,實行工傷職工特殊門診治療方案(同前第十六條),因病情需要住院治療的,由宜昌市疾病控制中心提出轉診意見報工傷保險經辦機構審批同意,方可到協議醫療機構住院治療。
第二十四條 需要特殊門診治療的工傷職工須由用人單位持相關資料到工傷保險經辦機構辦理《宜昌市城區工傷職工醫療證》,工傷職工憑《宜昌市城區工傷職工醫療證》到協議醫療機構按批準的治療方案進行醫治,其醫療費用由協議醫療機構記賬。協議醫療機構于每月規定時間憑工傷職工病歷檔案、處方、記賬明細單、醫療費用報表等資料到上傷保險經辦機構辦理審核結算。
第二十五條 異地長期居住的工傷職工需要治療的,應選擇一至二家鄉級以上(含鄉級)基本醫療保險定點醫療機構作為本人醫治受傷部位或職業病的醫療機構,并向所在單位申報,由用人單位填報《宜昌市異地居住工傷職工治療申請審批表》(表七)到工傷保險經辦機構辦理審批手續,發生的工傷醫療費由用人單位先墊付,每季度由用人單位將相關明細表及醫療費收據收集匯總后到工傷保險經辦機構審核報銷。
第二十六條 職工被派到境外或者到港、澳、臺工作(含因公出差等),發生工傷后在境外或者港、澳、臺搶救治療的醫療費用由用人單位承擔。回國后需要繼續治療的,按規定申報后到協議醫療機構就醫,符合規定的醫療費用由工傷保險基金支付。
第二十七條 工傷職工需要安裝假肢及其它輔助器具的,由協議醫療機構提出建議,經市勞動能力鑒定委員會確認,用人單位填報《宜昌市工傷職工輔助器具配置(更換)申請審批表》(表八)及其它相關證明到工傷保險經辦機構辦理審批手續后,工傷職工應到協議輔助器具配置機構安裝配置國內普通型器具,其費用由協議輔助器具配置機構與工傷保險經辦機構結算。需要更換輔助器具的,由本人提出申請,用人單位填報《宜昌市工傷職工輔助器具配置(更換)申請審批表》(表八)經工傷保險經辦機構審核同意后方可辦理更換手續。
第二十八條 工傷保險藥品目錄按照《湖北省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》執行。在國家及省《工傷保險診療項目目錄》、《工傷保險住院服務標準》未頒布前,對職工治療工傷參照《基本醫療保險疾病質量控制標準》、《基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍目錄》執行。因用人單位或工傷職工本人要求使用“三大目錄”外的診療項目、藥品及超住院服務標準的,工傷保險基金不予支付。用人單位要求使用的,由用人單位支付;工傷職工本人要求使用的,由職工個人負擔。


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