第二十三條
（職工享受基本醫療保險待遇的條件）
用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費的，自繳納醫療保險費的次月起，職工可以享受基本醫療保險待遇；未繳納醫療保險費的，職工不能享受基本醫療保險待遇。
用人單位按照有關規定申請緩繳醫療保險費的，在批準的緩繳期內，職工不停止享受基本醫療保險待遇。
應當繳納而未繳納醫療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫療保險費后，職工方可繼續享受基本醫療保險待遇。
用人單位及其職工繳納醫療保險費的年限（含視作繳費年限）累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫療保險待遇。視作繳費年限的計算，由市人力資源社會保障局另行規定。
職工到達法定退休年齡、辦理退休手續后，可領取養老金的當月，用人單位繳納的基本醫療保險費計入其個人醫療帳戶的部分，按照其在職最后一個月的計入標準計入；其醫療費用的支付，按照退休人員的基本醫療保險規定執行。
本辦法施行前已按照有關規定享受基本醫療保險待遇的退休人員，不受本條規定的限制。
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第二十四條
（在職職工門診急診醫療費用）
在職職工一年內門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十六條、第二十七條規定以外的費用，先由其個人醫療帳戶當年計入資金支付。不足部分由個人支付至門急診自負段標準計1500元，超過部分按照下列規定支付（不含到定點零售藥店配藥所發生的費用）：
（一）44歲以下人員，在一級醫療機構門診急診的，由附加基金支付65%；在二級醫療機構門診急診的，由附加基金支付60%；在三級醫療機構門診急診的，由附加基金支付50%。
（二）45歲以上人員，在一級醫療機構門診急診的，由附加基金支付75%；在二級醫療機構門診急診的，由附加基金支付70%；在三級醫療機構門診急診的，由附加基金支付60%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作的，超過門急診自負段標準部分的醫療費用，在一級醫療機構門診急診的，由附加基金支付75%；在二、三級醫療機構門診急診的，由附加基金支付70%。
在職職工發生的門急診自負段標準部分的醫療費用以及按照本條規定由附加基金支付后其余部分的醫療費用，個人醫療帳戶有歷年結余資金的，先由歷年結余資金支付，仍不足支付的，由在職職工自負。
在職職工到定點零售藥店配藥所發生的費用，可以由個人醫療帳戶歷年結余資金支付。
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第二十五條
（退休人員門診急診醫療費用）
退休人員一年內門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十六條、第二十八條規定以外的費用，先由其個人醫療帳戶當年計入資金支付。不足部分由個人支付至門急診自負段標準計700元，超過部分按照下列規定支付(不含到定點零售藥店配藥所發生的費用)：
（一）69歲以下人員，在一級醫療機構門診急診的，由附加基金支付80%；在二級醫療機構門診急診的，由附加基金支付75%；在三級醫療機構門診急診的，由附加基金支付70%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作并于2001年1月1日后辦理退休手續的人員，超過門急診自負段標準部分的醫療費用，在一級醫療機構門診急診的，由附加基金支付85%；在二級醫療機構門診急診的，由附加基金支付80%；在三級醫療機構門診急診的，由附加基金支付75%。
（二）70歲以上人員，在一級醫療機構門診急診的，由附加基金支付85%；在二級醫療機構門診急診的，由附加基金支付80%；在三級醫療機構門診急診的，由附加基金支付75%。
2000年12月31日前辦理退休手續的人員一年內門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十六條、第二十八條規定以外的費用，先由其個人醫療帳戶當年計入資金支付。不足部分由個人支付至門急診自負段標準計300元，超過部分按照下列規定支付(不含到定點零售藥店配藥所發生的費用)：在一級醫療機構門診急診的，由附加基金支付90%；在二級醫療機構門診急診的，由附加基金支付85%；在三級醫療機構門診急診的，由附加基金支付80%。
退休人員發生的門急診自負段標準部分的醫療費用以及按照本條規定由附加基金支付后其余部分的醫療費用，個人醫療帳戶有歷年結余資金的，先由歷年結余資金支付，仍不足支付的，由退休人員自負。
退休人員到定點零售藥店配藥所發生的費用，可以由個人醫療帳戶歷年結余資金支付。
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第二十六條
（門診大病和家庭病床醫療費用）
職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤治療（化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫治療）、部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神�。ㄒ韵陆y稱“門診大病”）所發生的醫療費用，在職職工的，由統籌基金支付85%；退休人員的，由統籌基金支付92%。其余部分由其個人醫療帳戶歷年結余資金支付，仍不足支付的，由職工自負。
職工家庭病床所發生的醫療費用,由統籌基金支付80%,其余部分由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，仍不足支付的，由職工自負。
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第二十七條
（在職職工的住院、急診觀察室醫療費用）
在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。起付標準為1500元。
在職職工一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付85%。
在職職工發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，仍不足支付的，由在職職工自負。
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第二十八條
（退休人員的住院、急診觀察室醫療費用）
退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。2000年12月31日前退休的，起付標準為700元；2001年1月1日后退休的，起付標準為1200元。
退休人員一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付92%。
退休人員發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結余資金支付，仍不足支付的，由退休人員自負。
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第二十九條
（統籌基金的最高支付限額及以上費用）
統籌基金的最高支付限額為34萬元。職工在一年內住院、急診觀察室留院觀察所發生的起付標準以上的醫療費用，以及門診大病或者家庭病床醫療費用，在最高支付限額以下的，由統籌基金根據本辦法第二十六條、第二十七條、第二十八條規定的支付比例支付。
統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由附加基金支付80%，其余部分由職工自負。
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第三十條
（部分特殊病種的醫療費用支付）
職工因甲類傳染病所發生的符合基本醫療保險規定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，全部由統籌基金支付。
職工因生育以及因工傷、職業病所發生的醫療費用，由生育保險基金或者工傷保險基金按照國家和本市的有關規定支付。
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第三十一條
（不予支付的情形）
下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權按照規定向第三人追償。
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