第三十六條
參�；颊咚l(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算
�。ㄒ唬� 在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診特殊病種診療時，只交納個人自付部分醫(yī)療費(fèi)，基金支付部分，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
�。ǘ� 因轉(zhuǎn)市外、急診等原因在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個人全額墊付，持轉(zhuǎn)診手續(xù)、病志復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)及費(fèi)用明細(xì)等相關(guān)資料，于每月1—15日到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，應(yīng)由基金支付部分，于當(dāng)月25日前按規(guī)定給予報銷。
�。ㄈ� 因交通肇事、意外傷害等造成傷害，未找到明確賠償責(zé)任者的，半年后提供公安等部門出具的相關(guān)證明，其所發(fā)生的應(yīng)由基金支付的醫(yī)療費(fèi)，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定給予報銷，但找到賠償責(zé)任者后，應(yīng)退還所報銷的醫(yī)療費(fèi)。在校學(xué)生及18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民因意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由承辦大額醫(yī)療補(bǔ)充保險的商業(yè)保險公司按意外傷害保險有關(guān)規(guī)定報銷。
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第三十七條
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算
�。ㄒ唬� 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級別和類別以及所承擔(dān)的居民醫(yī)保服務(wù)量，合理制定基金支付的人次定額標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的月（年度）就診人次和人次定額標(biāo)準(zhǔn)，確定基金支付的月（年度）總額標(biāo)準(zhǔn)。
（二） 月結(jié)算。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月實際發(fā)生的應(yīng)由基金支付的醫(yī)療費(fèi)，低于月總額標(biāo)準(zhǔn)90%的，按實際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算；高于月總額標(biāo)準(zhǔn)90%的，按月總額標(biāo)準(zhǔn)的90%結(jié)算，其余部分作為保證金，根據(jù)年終考核結(jié)果按規(guī)定返還。
�。ㄈ� 年決算。在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年實際發(fā)生的應(yīng)由基金支付的醫(yī)療費(fèi)，低于年度總額標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算，其結(jié)余額大于年度總額標(biāo)準(zhǔn)10%的，按年度總額標(biāo)準(zhǔn)10%額度的50%結(jié)算，結(jié)余額低于年度總額標(biāo)準(zhǔn)10%的，按實際結(jié)余額的50%結(jié)算；高于年度總額標(biāo)準(zhǔn)的，按年度總額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，其超支額低于年度總額標(biāo)準(zhǔn)10%的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)各承擔(dān)實際超支額的50%，高于年度總額標(biāo)準(zhǔn)10%的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)總額標(biāo)準(zhǔn)10%額度的50%，其他超支部分全部由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
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第三十八條
在市內(nèi)各定點醫(yī)院間轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)出醫(yī)院按規(guī)定比例收取轉(zhuǎn)診患者自負(fù)部分現(xiàn)金（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分），人次定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的應(yīng)由基金支付部分，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)實結(jié)算，超出人次定額標(biāo)準(zhǔn)部分不予結(jié)算；轉(zhuǎn)入醫(yī)院按正常住院結(jié)算。市外轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)出醫(yī)院按正常出院結(jié)算。
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第三十九條
本市三級甲等醫(yī)院和�？漆t(yī)院市外轉(zhuǎn)院率不得超過3%（專科病除外），超過部分人次所發(fā)生的應(yīng)由基金支付的醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轉(zhuǎn)診醫(yī)院各承擔(dān)50%。
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第四十條
參�；颊咭淮巫≡核l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以下（含起付標(biāo)準(zhǔn)）的，不視為一個住院人次。
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第四十一條
參�；颊咴诙c醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，經(jīng)該醫(yī)院同意到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療、購藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，列入本次住院費(fèi)用。
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