第十五條 參保人自繳費次月1日起所發生的符合本市職工醫保支付范圍的藥品、診療項目和醫療服務設施費用（下稱核準醫療費用）由居民醫保基金按本辦法規定支付。 參保人停止繳交居民醫保費的，自停止繳費的次月1日起停止享受居民醫保待遇。 參保人中斷繳費時間在2個月內再繳費的視同連續參保，期間所發生的醫療費用按本辦法規定支付；中斷繳費時間超過2個月再繳費的視同新參保。

第十六條 居民醫保基金支付參保人住院核準醫療費用（含血液透析和腹膜透析）設置起付標準、最高支付限額和支付比例。 （一）起付標準按本市職工醫保相關規定執行。 （二）最高支付限額按本人連續繳費時間確定： 1、連續繳費時間在6個月以內（含6個月）的，限額5000元（含自付部分，下同）。 2、連續繳費時間6個月以上、1年以下（含1年）的，限額1萬元。 3、連續繳費時間1年以上、2年以下（含2年）的，每社保年度（當年的7月1日起至次年的6月30日止，下同）限額5萬元。 4、連續繳費時間2年以上的，每社保年度限額10萬元。 （三）社保年度內參保人所發生的起付標準以上、最高支付限額內的核準醫療費用，按以下比例支付： 1、1萬元及以下部分（含自付部分，下同），在一級醫院就醫的支付80%、在二級醫院就醫的支付65%、在三級醫院就醫的支付50%。 2、1萬元以上、5萬元（含5萬元）以下部分支付50%。 3、5萬元以上、10萬元（含10萬元）以下部分支付60%。 其中單價在1000元及以上的一次性材料費由居民醫保基金支付50%。

第十七條 參保人患有職工醫保《門診報銷病種目錄》中的疾病時，一個社保年度內所發生的核準醫療費用，在所患病種支付限額內，屬中額費用病種的由居民醫保基金支付50%，屬高額費用病種的由居民醫保基金支付65%。

第十八條  參保人到市外定點醫療機構就醫，須經市社會保險經辦機構核準，其所發生的核準醫療費用按第十六條、第十七條規定執行。 參保人未經核準到市外定點醫療機構就醫（急診搶救除外），門診費用自理，住院核準醫療費用在起付標準以上、最高支付限額以內的部分，由居民醫保基金支付30%；其中單價在1000元及以上的一次性材料費用由居民醫保基金支付25%。

第十九條 居民醫保不設常住異地就醫。

第二十條 居民醫保基金不予支付的費用范圍： （一）非治療性費用：救護車費、住院陪護費、護工費、陪人床位費、會診交通費、伙食費等。 （二）生活用品費用：臉盆費、口盅費、餐具費、拖鞋費等。 （三）各種按摩保健用品費用。 （四）各種美容、整形、矯形、減肥、戒毒等檢查治療費用，如鑲牙、牙列正畸術、驗光、配鏡、眼科準分子激光治療等。 （五）各種健康體檢費用、療養費用。 （六）殘疾康復費用、麻風病治療費用。 （七）因無有效駕駛證或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無有效牌證車輛、酒后駕駛、打架斗毆，服用、吸食或注射毒品以及犯罪所發生的醫療費用。 （八）自殺、自傷或自殘所發生的醫療費用（精神病人除外）。 （九）屬其他責任人應承擔的責任部分，但以下情形除外：  1、經司法強制執行程序，受害方未能得到賠償的。 2、治安、刑事、交通事故等案件立案后6個月以上未能確定責任人的。 （十）超出本市職工醫保規定標準的床位費用。 （十一）港、澳、臺地區及國外發生的醫療費用。 （十二）其它不符合國家、省、市職工醫保規定的費用。