第二十二條
用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶以外的部分,建立社會統籌基金,由經辦機構集中管理。社會統籌基金主要用于支付參保人員的住院基本醫療費用和部分慢性病、特殊病的門診專項 醫療費用,適當安排部分用于大病醫療救助。社會統籌基金每年應提取5%建立風險調節基金。風險調節基金的使用,須經市勞動保障行政部門審批。
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第二十三條
參保人員的住院基本醫療費用,在規定的起付標準和最高限額內,由社會統籌基金和個人按比例支付。起付標準以下的費用由個人自付;最高限額以上的費用,通過大病醫療救助等途徑解決。大病醫療救助辦法另行制定。 (一)起付標準控制在市區職工年平均工資的10%左右,具體按照定點醫療機構的不同等級分檔設置:三級醫療機構1000元(其中中醫院800元),二級醫療機構750元,一級醫療機構500元。未定等級的其他醫療機構,根據其醫療設施和服務水平,分別參照一級或二級醫療機構的標準執行。一年內多次住院的,從第二次起,按當次入住就診醫療機構起付標準的20%,依次遞減分別計算 (即:起付標準—起付標準×20%×重復住院次數=應付費用),最低不低于200元。長期連續住院的,起付標隹費用每90天計算一次。 (二)最高限額控制在市區職工年平均工資的4倍左右,暫定為30000元。 (三)起付標準以上、最高限額以下的住院基本醫療費用,按年度累計,個人負擔比例分段確定、累加計算:1至5000元,在職職工負擔20%,退休人員負擔10%;5000元以上至10000元,在職職工負擔10%,退休人員負擔5%;10000元以上至30000元,在職職工負擔6%,退休人員負擔3%。個人負擔以外的部分由統籌基金支付。 (四)家庭病床每年第二療程的起付標準為300元,以后按20%依次遞減,最低不低于200元。家庭病床每療程的結算限額,由市勞動保障行政部門核定。
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第二十四條
部分慢性病、特殊病以及非住院的危重病患者,在個人醫療帳戶結余資用完后發生的門診專項費用,按照下列規定的病種、限額和支付比例納入社會統籌基金結算: (一)糖尿病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、乙型活動性肝炎等長期慢性病患者,年累計門診專:項費用限額在2000元以內;同時患有上列慢性病兩種及兩種以上的,年累計門診專項費用的限額合計在4000元以內,社會統籌基金根據其實際發生費用,按在職職工50%、退休人員70%的比例支付。 (二)非住院的惡性腫瘤患者放療、化療,年累計門診專項費用限額在4000元以內,社會統籌基金根據其實際發生費用,按在職職工60%、退休人員80%的比例支付。 (三)重癥尿毒癥患者透析治療和腎移植患者抗排異治療的門診專項費用,個人先自付一個起付標準的費用(暫定為700元),超過部分年累計限額在30000元以內,社會統籌基金參照住院基本醫療費用分段按比例支付。 一個年度內,既發生門診專項費用又發生住院費用的,其基本醫療費用合并計算,不超過一個最高限額標準。
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第二十五條
住院基本醫療費用進入社會統籌基金結算的起付標準和最高限額,納入社會統籌基金結算門診專項費用的病種范圍、限額標準和支付比例,今后可作適當調整。具體調整辦法,由市勞動保障行政部門根據市區職平均工資水平的變動和醫療保險基金的運行情況另行確定。
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