第三十一條 補償范圍。以補償住院醫藥費用為主，適當補償門診醫藥費用。實行起付線、補償比例、封頂線（最高補償限額）和基本藥物目錄、診療項目目錄以及定點醫療制度。

第三十二條 補償標準。 （一）門診醫藥費用補償。居民醫保門診醫藥費用不設起付線。每次補助門診醫藥費用的30%。每人每年累計最高補助額80元； （二）住院醫藥費用。實行分級按比例補償。起付線從社區衛生服務機構至市、省級醫療機構逐級增加；補償比例從社區衛生服務機構至市、省級醫療機構逐級遞減。 住院費用補償標準： 起付線確定為省級醫療機構（含部隊醫院）450元、市級醫療機構350元、社區衛生服務中心（縣級、一級醫療機構）250元。 補償比確定為省級醫療機構（含部隊醫院）40%、市級醫療機構50%、社區衛生服務中心（縣級、一級醫療機構）60%。  封頂線為30000元。

第三十三條 參保的低保人員住院費用按照居民醫保規定補償后，其余部分可以按照城市醫療救助的規定，在城市醫療救助基金中進行救助。具體方案依據省民政廳、省衛生廳另行制定的城市醫療救助管理辦法結合西寧實際確定。

第三十四條 補償結算方式。 （一）住院、門診醫藥費用補償結算方式：實行定點醫療機構墊付制。參保人員在定點醫療機構就診住院后，按定點醫療機構規定預交醫藥費用，出院時定點醫療機構按補償標準補償，只收取個人承擔的費用。 參保人員在定點醫療機構就診的門診費用，定點醫療機構按規定收取超定額費用。 補償費用由定點醫療機構每月編制匯總報表向區（縣）城鎮居民基本醫療保險經辦機構申請統一支付，區（縣）城鎮居民基本醫療保險經辦機構審核定點醫療機構的支付申請后，各區報市城鎮居民基本醫療保險管理機構復核，由市城鎮居民基本醫療保險經辦機構向市財政基金專戶申請資金逐級下撥，各區城鎮居民基本醫療保經辦機構及時完成對定點醫療機構的費用支付；各縣居民基本醫療保險經辦機構對已審核的支付申請向縣財政專戶申請撥付。 （二）統籌區域以外住院、門診醫藥費用結算方式：實行參保人員個人墊付結算。參保人員在統籌區域以外定點醫療機構就診住院按照就診醫療機構規定自行付款結算后，持有關憑據資料（收據、出院證、同意轉外治療手續等）到所轄區的區級城鎮居民基本醫療保險經辦機構申請補償。市、區審報程序同前款規定。 在省內非定點醫療機構、省外醫療機構就醫的門診費用不予報銷。

第三十五條 實行逐級就診、轉診制度。參保居民患病后，持《西寧市城鎮居民基本醫療保險證》、身份證（18歲以下持戶口簿），首先到就近的定點社區衛生服務機構就診，因病情需要轉診治療的病人由社區衛生服務機構出具轉診證明，逐級轉診（急診除外）。 急診病人可先轉院治療，但須在2個工作日內向經辦機構提交書面申請。

第三十六條 參加城鎮居民基本醫療保險的居民外出務工，患病后必須在當地政府舉辦的鄉級以上醫療機構中住院治療，醫療費用先由自己墊付，二周內向參保地指定的報銷機構備案，出院后持城市基本醫療保險證、出院證和費用票據及清單回參保地按規定報銷。

第三十七條 醫療費用補償范圍： （一）符合《青海省城鎮居民基本醫療保險用藥目錄》規定的藥品范圍； （二）符合《青海省城鎮居民基本醫療保險診療項目目錄》規定的補償醫療項目； （三）符合《青海省城鎮居民基本醫療保險醫用高值耗材目錄》規定的補償項目。

第三十八條 有下列情形之一的，不享受城鎮居民基本醫療保險補償： （一）未按規定辦理轉診手續發生的醫藥費用； （二）《青海省城鎮居民基本醫療保險基本診療項目》以外的醫療費用； （三）在非定點醫療機構發生的醫療費用； （四）《青海省城鎮居民基本醫療保險基本用藥目錄》以外的藥費；  （五）按照規定不能報銷的其他醫藥費用。