第四條 醫療保險費用支出實行年度（醫保年度，下同）總額預算管理。 市醫保中心根據上年度基本醫療保險基金、大額醫療保險基金收入總額，在預留個人賬戶沉淀額、風險儲備基金、醫療保險互助金、費用決算調劑（提取比例為1%）、大額醫療保險管理費后，剩余部分作為當年醫療保險基金支出總額，并分別測定一級定點醫療機構、定點零售藥店、二級以上（含二級，下同）定點醫療機構、報銷、病種付費各部分的基金使用額，再根據以上5部分基金使用額以及全市各定點機構上年度費用結算和考核結果，編制各定點機構全年醫保基金使用預算，經市醫療保險制度改革領導小組審批后下達。

第五條 醫療保險服務質量管理指標 年初下達各定點機構醫療保險服務質量管理指標，用于定點機構醫保基金的結算以及醫療保險服務質量考核。 管理指標包括：門診人次、出院人次、門診均次費用、出院均次費用、門診人次人數比、住院人次人數比、門診藥品費用比例、住院藥品費用比例。

第六條 具有轉市外醫院資格的定點醫療機構，按其上年度轉院率下達當年轉院率指標。

第七條   定點機構醫療費用結算方式。 （一）對一級定點醫療機構采用“總額預算、超支不補”的結算方式。 全年實際使用醫保基金超過預算的，按預算結算；未超過預算的，按實際使用的醫保基金結算。 （二）對二級以上定點醫療機構以及定點零售藥店實行“總額預算、彈性結算”的結算方式。 年終根據下達各定點機構的基金使用預算，結合醫療保險服務質量管理指標完成情況考核結果進行結算。 1．全年實際使用醫保基金未超預算的，按全年實際使用的醫保基金結算后，給予二級以上定點醫療機構按本機構結余部分的30%增加撥款，給予定點零售藥店按本店結余部分的10%增加撥款。 2．全年實際使用醫保基金超預算的，按預算結算后，再按不同情況增撥： （1）就診人次人數比不超指標的： 實際均次費用低于均次費用上限指標，按均次費用標準（扣減個人已支付部分）和有效增加工作量，給予二級以上定點醫療機構按本機構超支部分的80%增加撥款，給予定點零售藥店按本店超支部分的95%增加撥款。 實際均次費用高于均次費用上限指標，按均次費用標準（扣減個人已支付部分）和有效增加工作量，給予二級以上定點醫療機構按本機構超支部分的40%增撥款，給予定點零售藥店按本店超支部分的60%增加撥款。 （2）就診人次人數比超指標的： 實際均次費用在均次費用上下限指標之間，按均次費用標準（扣減個人已支付部分）和有效增加工作量，給予二級以上定點醫療機構按本機構超支部分的60%增加撥款，給予定點零售藥店按本店超支部分的80%增加撥款。 實際均次費用高于均次費用上限指標，按均次費用標準（扣減個人已支付部分）和有效增加工作量，給予二級以上定點醫療機構按本機構超支部分的20%增加撥款，給予定點零售藥店按本店超支部分的40%增加撥款。 實際均次費用低于均次費用下限指標，不增加撥款。 （三）有效工作量的計算 各定點醫療機構的工作量與就診人數應同步增長。因就診人數增加，所增加的工作量為有效工作量；實際就診人次人數比超過人次人數比指標的部分工作量為無效工作量。 對全市二級以上定點醫療機構的全年工作量增幅實行總量控制，總增長率不得超過10%，高于10%以上的，同比例扣減各定點醫療機構增加的工作量。

第八條 醫療費用報銷 （一）參保人員異地就診、在本市非定點機構急診所發生的符合規定的醫療費用，由市醫保中心按規定審核、報銷。 （二）按轉院程序轉向市外上級醫療機構治療所發生的醫療費用，由市醫保中心按規定審核、報銷，病人轉出醫院當年不超過轉院率（轉院人次/住院人次）指標的，病人在市外醫療機構治療所發生的醫療費用不計入轉出醫院基金使用總額；超轉院率指標的，超指標部分的醫療費用計入轉出醫院基金使用總額中結算。 （三）參保人員因各種原因在本市定點機構墊付的醫療費用，經市醫保中心按規定審核報銷后，計入其就診定點機構基金使用總額中結算。

第九條 屬“病種付費”的住院醫療費用，由市醫保中心與定點醫療機構按確定的支付標準結算，其費用不計入定點醫療機構基金使用總額。“病種付費”的疾病種類、治療質量要求及支付標準等另行制定。

第十條  結算時間 （一）每年6月底以前，下達各定點醫療機構、定點藥店下一個醫保年度醫療保險基金使用預算及服務質量管理指標。 （二）市醫保中心根據各定點機構全年基金使用預算的95%按月預付，預算的5%作為服務質量保證金，年終根據全年綜合考核評分結果撥付。定點機構應在每月初8個工作日內與市醫保中心對賬，對賬平衡后7個工作日內預付上月的費用。逾期不對賬的，費用延至下月撥付。 （三）醫保年度終了時結合考評、考核情況進行總結算，并于當年10月31日前按結算數將醫療費用撥付到各定點機構。 （四）醫保年度年終結算時按月預付費用累計超過年初下達的預算的，在次年的月預付額中扣減。