第十一條 農民工綜合保險實行首診制。農民工首診醫療機構（以下稱首診醫療機構）按農民工分布區域，以就近方便的原則，由經辦機構根據申報進行確定（首診醫療機構級別應在二等甲級以下）。首診醫療機構對農民工實行診療費等相關項目的減免（具體項目在醫療服務協議中予以明確）。

第十二條 農民工綜合保險門診、住院、工傷醫療待遇的管理均執行基本醫療保險（工傷保險）藥品目錄、診療項目、服務項目的政策規定。

第十三條 農民工門診醫療待遇： （一）農民工依據政策享受門診醫療費統籌待遇，門診統籌醫療費由經辦機構每月從用人單位繳納的農民工綜合保險費中，按每人每月8元標準劃撥到首診醫療機構。農民工門診統籌醫療費不計個人帳戶，不累計，不結轉。 （二）農民工到非選定的首診醫療機構就醫不享受相應的醫療待遇。 （三）農民工因病到首診醫療機構就醫藥品及診療費個人自付比例為30%，一個結算年度內門診統籌醫療費最高支付不超過300元，由首診醫療機構負責記帳管理。勞動保障行政部門可根據基金運營情況對門診個人自付比例和最高支付限額作適當調整。 （四）農民工綜合保險門診醫療統籌費用由首診醫療機構負責統籌管理。經辦機構負責監管，采取一年一結算的方式進行考核，以自然年度為標準，一年內門診有結余的，可結轉在首診醫療機構使用，超支部分原則上由醫院負擔。   （五）參保當月，用人單位可到經辦機構申請選擇首診醫療機構。每個用人單位原則上只能選擇一家，若需變更，應于每月20日前到經辦機構辦理變更事宜。

第十四條 農民工住院醫療待遇： （一）農民工住院醫療保險最高支付標準為： 1、累計繳費滿3個月的，最高支付限額為3000元； 2、累計繳費滿6個月的，最高支付限額為5000元； 3、累計繳費滿1年的，最高支付限額為10000元； 4、累計繳費滿2年的，最高支付限額為20000元； 5、累計繳費3年及以上的，最高支付限額為30000元。 以上支付限額均為一個結算年度。 （二）農民工因病需住院治療時，須在選定的首診醫療機構就醫，首先出示《農民工綜合保險證》和本人身份證，經首診醫療機構核實后方可享受相應待遇。 （三）農民工如因病情需要轉院的，應報經辦機構批準后方可轉診；在醫療期內確需回原籍治療的，經批準后按基本醫療保險的相關規定，享受異地就醫報銷待遇。  異地就醫核報需要的材料有：①轉診單②出院小結③費用清單（藥品及診療項目）④住院發票原件。     參保患者在異地就醫必須選擇鄉鎮以上公立醫院或當地的醫保定點醫療機構。

第十五條 建立農民工大額醫療費救助基金，由經辦機構從用人單位繳納的農民工綜合保險費中按每人每月4元標準提取。累計繳費滿6個月以上的參保農民工方可享受大額醫療費救助待遇。在一個結算年度內，住院醫療費統籌支付超過封頂線且個人自付費用累計超過3萬元的，其符合農民工綜合保險報銷范圍的費用，扣除個人應支付費用后，由農民工大額醫療費救助基金支付，基金支付總額不超過10萬元 為降低農民工大額醫療費救助基金的運營風險，農民工大額醫療費救助基金可由醫療保險經辦機構進行管理，也可參照城鎮職工大額醫療費補助保險管理模式向商業保險公司進行二次投保。 農民工大額醫療費救助基金的支付比例，可視運營及節余情況由勞動保障行政部門進行適當調整。

第十六條 參保單位中斷繳費期間所產生的門診、住院醫療費用，由用人單位負擔。

第十七條 農民工綜合保險醫療管理 （一）農民工綜合保險建立醫療調劑金制度，標準為每人每月2元，主要用于年度內對首診醫療機構進行考核、獎勵。 （二）首診醫療機構對門診醫療統籌費用應嚴格管理，不能故意放寬住院指征，擠占住院保險基金。 （三）農民工綜合保險對首診醫療機構的管理將參照基本醫療保險對各定點醫院的管理方法《市直定點醫院考核項目及評分辦法表》（襄醫險[2006]33號）進行考核管理（重點考核其住院率、轉院率、平均住院費用、個人自付比例等指標）。