第三十三條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理和事業(yè)發(fā)展需要，合理規(guī)劃布局分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。     經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)批準(zhǔn)后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以在本市行政區(qū)域內(nèi)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。     社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)，由各級(jí)人民政府列入年度財(cái)政預(yù)算予以保障，不得從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。

第三十四條  本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理制度。     市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同市衛(wèi)生、食品藥品行政管理部門，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店具體的資格審查條件和規(guī)程并向社會(huì)公布。     制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店具體的資格審查條件，應(yīng)當(dāng)采取論證會(huì)、聽證會(huì)等方式廣泛征求社會(huì)公眾、專家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的意見。

第三十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)成為定點(diǎn)單位的，市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行資格審查，符合條件的，授予定點(diǎn)資格。     社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范其服務(wù)行為，對(duì)其實(shí)施日常監(jiān)督管理與考核。

第三十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門應(yīng)當(dāng)制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店考核管理辦法，建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店退出機(jī)制，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行經(jīng)常性監(jiān)督檢查。

第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并按照物價(jià)行政管理部門的有關(guān)規(guī)定收費(fèi)。為參保人員提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的服務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)事先征得參保人員或者其直系親屬同意。     定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得有下列行為：     （一）無正當(dāng)理由拒絕為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)；     （二）采取減少醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、要求參保人員自購(gòu)藥品或醫(yī)療用品等違規(guī)方式，降低參保人員應(yīng)當(dāng)享受的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；     （三）違反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等，采取過度檢查、用藥、治療等違規(guī)方式，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；     （四）將屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員個(gè)人支付；     （五）采取偽造病歷掛床住院、虛假住院或者以欺詐、偽造證明材料等違法手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金；     （六）使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，或者將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用；     （七）將不符合出入院或者轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排出入院或者轉(zhuǎn)院，分解住院次數(shù)或者故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；     （八）將應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；     （九）其他損害參保人員合法權(quán)益、騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金或者造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。

第三十八條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照藥品監(jiān)督和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定為參保人員提供藥品銷售服務(wù)。     定點(diǎn)零售藥店不得有下列行為：     （一）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金；     （二）使用參保人員個(gè)人賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費(fèi)用或套取現(xiàn)金；     （三）將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用；     （四）違反社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不按外配處方的藥品、劑量配藥，或者更換藥品；     （五）其他損害參保人員合法權(quán)益、騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金或者造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。

第三十九條 用人單位或者個(gè)人不得有下列騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為：     （一）偽造勞動(dòng)關(guān)系或者冒用他人個(gè)人資料參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；     （二）冒用、偽造參保人員身份或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥；     （三）偽造、變?cè)炱睋?jù)或者有關(guān)證明材料，騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；     （四）將個(gè)人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù)，進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；     （五）變賣使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金所得藥品或者醫(yī)用材料；     （六）使用個(gè)人賬戶資金支付非醫(yī)療費(fèi)用或者套取個(gè)人賬戶中的現(xiàn)金；     （七）以其他手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為。

第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，配備必要的聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，遵守社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息技術(shù)規(guī)范和信息安全相關(guān)規(guī)定，及時(shí)上傳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用等相關(guān)信息。     定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立健全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，配備必要的管理機(jī)構(gòu)和人員。定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)內(nèi)設(shè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)專職管理機(jī)構(gòu)，并配備專職人員。

第四十一條 參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，應(yīng)當(dāng)遵守社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定。     參保人員不按照有關(guān)規(guī)定就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第四十二條 參保人員發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算；應(yīng)當(dāng)由參保人員支付的部分，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算。

第四十三條  參保人員在境內(nèi)異地居住、異地工作、外出學(xué)習(xí)或者學(xué)生寒暑假期間就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在異地醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定予以報(bào)銷。     市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門應(yīng)當(dāng)逐步擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算的地區(qū)，方便參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算。

第四十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)調(diào)閱有關(guān)病歷和收費(fèi)資料，衛(wèi)生、食品藥品和物價(jià)等行政管理部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人或者其他相關(guān)單位、人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供有關(guān)資料，不得偽造、變?cè)旎蛘唠[匿。

第四十五條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定建立用人單位和個(gè)人參保登記、繳費(fèi)和享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇情況的業(yè)務(wù)檔案，妥善保管登記、申報(bào)的原始憑證和支付結(jié)算的會(huì)計(jì)憑證，加強(qiáng)對(duì)參保人員個(gè)人權(quán)益記錄的管理，保證相關(guān)信息的完整。     用人單位和個(gè)人可以免費(fèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢其繳費(fèi)和享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、自助終端、電話或者網(wǎng)絡(luò)等方式提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢、查詢等相關(guān)服務(wù)。

第四十六條 工商、民政、教育行政管理部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)按照市人民政府信息共享要求，及時(shí)向全市統(tǒng)一的信息共享平臺(tái)提供與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的下列信息：     （一）用人單位成立、終止的信息；     （二）個(gè)人出生、死亡的信息；     （三）個(gè)人戶口登記、遷移、注銷的信息；     （四）在校學(xué)生入學(xué)、畢業(yè)的信息；     （五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他信息。

第四十七條 社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督電話，接受舉報(bào)和投訴，并依法及時(shí)處理。     社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門接到涉及本條例第三十七條第二款規(guī)定行為的投訴，情況復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)保險(xiǎn)等方面的專家進(jìn)行論證，聽取專家的意見。     屬于實(shí)名舉報(bào)或者投訴的，社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到舉報(bào)或者投訴之日起三十日內(nèi)將處理情況書面答復(fù)舉報(bào)人或者投訴人。     舉報(bào)、投訴的違法行為經(jīng)查證屬實(shí)后，社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門可以根據(jù)實(shí)際情況對(duì)實(shí)名舉報(bào)人或者投訴人予以獎(jiǎng)勵(lì)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)違法行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政主管部門制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。