第十七條 居民醫療保險基金用于支付參保人發生本辦法規定的門診、住院以及門診規定病種（惡性腫瘤及白血病的治療、腎功能衰竭的透析治療、器官移植的抗排異治療）一定比例的醫療費用。 市勞動保障行政部門會同市財政部門根據居民醫療保險基金的收支情況，適時調整門診規定病種目錄，并向社會公布。

第十八條 參保人在一個醫療年度內，住院或者門診規定病種治療發生的醫療費用，起付標準以下由個人負擔。住院和門診規定病種的起付標準分別計算。 住院的起付標準，按照一級醫療機構（含社區衛生服務機構）200元、二級醫療機構400元、三級醫療機構700元的標準確定。在一個醫療年度內，第二次住院起付標準比上一次降低20%，從第三次住院起不再執行起付標準。門診規定病種的起付標準，在一個醫療年度內參保人只執行一次，標準為200元。

第十九條 參保人在一個醫療年度內住院和門診規定病種治療發生的符合居民醫療保險基金支付范圍規定的醫療費用（含個人按一定比例負擔部分）實行最高支付限額制度，標準為6萬元。

第二十條 參保人在一個醫療年度內住院或門診規定病種治療發生的符合居民醫療保險基金支付范圍規定的醫療費用，由居民醫療保險基金和個人根據醫療機構等級按照以下標準分擔： （一）在一級醫療機構（含社區衛生服務機構）醫療的，由居民醫療保險基金支付70%，個人負擔30%； （二）在二級醫療機構醫療的，由居民醫療保險基金支付60%，個人負擔40%； （三）在三級醫療機構醫療的，由居民醫療保險基金支付50%，個人負擔50%。 參保人連續繳費的，居民醫療保險基金支付比例自第二個醫療年度起每年比照前款規定提高1個百分點，累計不超過5個百分點。

第二十一條 一個醫療年度內，參保人在定點社區衛生服務機構發生的符合居民醫療保險基金支付范圍規定的門診醫療費用，累計不超過200元的部分，由居民醫療保險基金按照20%的標準支付。

第二十二條 在校學生、少年兒童和其他18周歲以下的參保人因意外傷害發生的門診急診醫療費用，在居民醫療保險基金支付范圍內累計超過200元以上的部分，由居民醫療保險基金支付80%，在一個醫療年度內最高支付限額為2000元（含個人按一定比例負擔部分）。

第二十三條 危重病人在門診搶救無效死亡的，其符合居民醫療保險基金支付范圍規定的急診費用由居民醫療保險基金按照住院有關規定支付，不再執行起付標準。  參保人因病情需要，在同一定點醫療機構由急診觀察直接轉入住院治療后，急診觀察發生的醫療費用，并入住院費用統一結算。

第二十四條 參保人需要轉院到外地（限北京、上海和天津）住院治療的，由本市三級甲等定點醫療機構或者市級以上�？漆t院提出專家意見后，報區醫療保險經辦機構備案。 經備案轉往外地住院治療的，醫療費用個人負擔比例相應增加10個百分點；未經備案自行轉院發生的醫療費用，居民醫療保險基金不予支付。

第二十五條 參保人發生本市居民醫療保險規定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費用診療項目和醫療服務設施項目的醫療費用，先由參保人按照規定比例自付，再按第二十條的規定分別由居民醫療保險基金和個人負擔。

第二十六條 參保人因參軍、升學（就讀高等院校）、戶籍遷出本市等，其居民醫療保險待遇即時終止。

第二十七條 參保人以下情況發生的醫療費用，居民醫療保險基金不予支付： （一）因違反有關法律規定所致傷害的； （二）自殺自殘（精神病除外）或醉酒導致傷亡的； （三）生育及相關手術； （四）整形、美容、矯正等治療； （五）康復性治療的； （六）有第三者責任賠償的； （七）其他不符合居民醫療保險規定支付范圍的。