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第十九條
基本醫療保險基金由個人醫療賬戶、社會醫療統籌基金構成。
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第二十條
個人醫療賬戶，根據不同年齡段，按以下標準劃入：
�。ㄒ唬�35周歲以下(含35周歲）的在職職工按照核定的本人年度繳費基數的3.5%劃入；
�。ǘ�35周歲以上到45周歲(含45周歲）的在職職工按照核定的本人年度繳費基數的4.5%劃入；
�。ㄈ�45周歲以上的在職職工按照核定的本人年度繳費基數的5.5%劃入；
�。ㄋ模┩诵萑藛T按照本人上年度退休養老金總額的6%劃入，建國前參加革命工作的老職工另增加200元。
實行退休人員年個人醫療賬戶最低計入標準：70周歲（含70周歲）以下的退休人員500元，70周歲至75周歲（含75周歲）的退休人員600元，75周歲以上退休人員800元，個人賬戶不足的按該標準劃入。
個人醫療賬戶資金，由市醫療保險經辦機構于每年年初一次性預劃，年末時，根據單位和個人實際繳費情況予以調整。
因用人單位未足額繳費經稽核補繳的，按補繳基本醫療保險費的30%，平均劃入在職職工個人賬戶，其余部分劃入社會醫療統籌基金。
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第二十一條
個人醫療賬戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人醫療賬戶的支付范圍主要為：
�。ㄒ唬﹤�人醫療賬戶資金用于支付基本醫療保險范圍內的門診醫療費用，門診乙類藥品、診療項目的個人自付費用。
�。ǘ﹤�人醫療賬戶歷年結余資金可用于支付住院基本醫療起付線以下的和起付線以上的由個人按比例負擔的醫療費用。
�。ㄈ﹤�人醫療賬戶歷年結余資金1000元以上的可用于住院乙類藥品、診療項目、服務設施的個人自付費用，以及掛號費、健康體檢等費用。
�。ㄋ模﹤�人醫療賬戶歷年結余資金3000元以上的部分，可用于支付基本醫療保險范圍外的藥品、診療項目的醫療費用，也可用于參加補充醫療保險，為父母、子女、配偶參加基本醫療保險繳費等。
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第二十二條
基本醫療保險費計入個人賬戶以外的部分，全部納入社會醫療統籌基金。
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第二十三條
社會醫療統籌基金主要用于符合基本醫療保險規定的門診醫療費用和住院基本醫療費用。
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第二十四條
社會醫療統籌基金在一個結算年度內支付參保人員的醫療費用，累計支付限額暫定為4萬元。
一個結算年度內，既發生規定的門診醫療費用又發生住院基本醫療費用的，其醫療費用合并計算，不超過基本醫療支付限額。超過限額標準以上的，按大病醫療救助的規定結付。
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第二十五條
參保人員個人醫療賬戶資金用完后，在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險規定門（急）診醫療費用，可按下列辦法結付：
�。ㄒ唬╅T診醫療費用
參保人員在簽約的定點社區衛生服務機構刷卡就診發生的年累計超過600元，超額1至2000元的普通門診費用，社會醫療統籌基金按在職職工50%、退休人員70%的比例結付。本辦法實施后，不再辦理糖尿病、高血壓（II、III期）、乙型活動性肝炎慢性病的門診專項。
已辦理糖尿病、高血壓（II、III期）、乙型活動性肝炎專項門診的患者，年累計門診專項費用限額在2000元以下；同時患有上列慢性病兩種及兩種以上的，年累計門診專項費用的限額合計在4000元以下，社會醫療統籌基金根據其實際發生費用，按在職職工50％、退休人員70%的比例結付。
上述兩項普通門診醫療費用規定不重復享受。
（二）特殊病門診醫療
1．長期精神病患者累計專項門診醫療費用限額在2000元以內,根據其實際發生費用,社會醫療統籌基金按在職職工50%、退休人員70%的比例結付。
2．非住院惡性腫瘤患者門診放、化療年累計專項門診醫療費用限額在4000元以下，社會醫療統籌基金根據其實際發生費用，按在職職工60%、退休人員80%的比例結付。待遇享受年限5年，5年后因疾病復發需繼續治療的須重新辦理鑒定手續。
3．重癥尿毒癥患者透析治療（含腹膜透析）和器官移植患者抗排異治療的專項醫療費用，在個人自付700元自付段后，參照住院費用分段按比例支付。重癥尿毒癥患者透析治療其年累計門診醫療費用限額在7萬元以下；器官移植患者抗排異治療其年累計門診醫療費用限額為：手術后第一年在10萬元以下，第2年在9萬元以下，第3年在7.5萬元以下，第4年及以后在6.5萬元以下。因個體差異費用超限額的須每年由經治（手術）醫學專家確定治療方案，院方確定同意，市醫療保險經辦機構核定后重新確定限額。
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第二十六條
參保人員的住院醫療費用（住院前的留觀費用并入當次住院醫療費用），在規定的起付標準以上至支付限額的，由社會醫療統籌基金和個人按比例支付，起付標準以內的費用由個人自付，支付限額以上的費用，通過大病醫療救助等途徑解決。
�。ㄒ唬┢鸶稑藴剩喊凑斩c醫療機構的不同等級分檔設置，三級綜合醫療機構1000元，三級�？漆t療機構800元，二級醫療機構750元，一級醫療機構500元，社區衛生服務機構300元。未定等級的其他醫療機構，根據醫療設施和服務水平，分別參照相應等級醫療機構的標準執行。家庭病床的起付標準為300元。
一年內多次住院的，從第二次起，按當次入住就診醫療機構起付標準的20%，依次遞減分別計算（即：起付標準-起付標準×20%×重復住院次數=應付費用），最低不低于200元。長期連續住院的，起付標準費用每90天計算一次。
�。ǘ┲Ц侗壤浩鸶稑藴室陨�、支付限額以下的住院醫療費用，按年度累計，社會醫療統籌基金支付比例分段確定、累加計算，參保人員的住院基本醫療費用1萬元以下，社會醫療統籌基金按在職和退休人員分別支付85%和90%；1萬元以上至4萬元，社會醫療統籌基金按在職和退休人員分別支付90%和95%。
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第二十七條
參保人員在一個結算年度內超過基本醫療保險支付限額以上19萬元以下的住院醫療費用，符合基本醫療保險范圍和支付規定的，由大病救助基金按比例支付。
大病醫療救助基金支付比例分段確定、累加計算，4萬元—10萬元部分，大病醫療救助基金支付85%；10萬元—19萬元部分，大病醫療救助基金支付90%。連續繳納大病醫療救助費5年以上的，救助基金支付的比例分別提高到90％和95%。
參保人員中斷繳納大病醫療救助費的，繳費年限重新起算，中斷前后的年限不合并計算。
參保人員在享受基本醫療保險、大病醫療救助后，一個年度內個人按規定負擔1萬元以上，符合基本醫療保險范圍內的費用，大病醫療救助基金報支30%，最高報支限額為5萬元。
超過大病救助基金支付以外的費用，由個人負擔，所在單位可給予適當補助。
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第二十八條
下列情況的醫療費用，醫療保險基金不予結付：
�。ㄒ唬┕鹿剩ê殬I病）發生的醫療費用；
�。ǘ┮驒C動車交通事故發生的醫療費用；
�。ㄈ┽t療事故費用；
（四）各類鑒定費用；
�。ㄎ澹┮蚍缸�、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷、自殘和因違反法律法規行為所發生的費用；
�。┮蚜腥肷ｋU支付范圍的生育和計劃生育發生的醫療費用；
（七）參保人員在境外發生的醫療費用；
�。ò耍﹨⒓颖窘y籌地區以外的社會醫療保險，已報支的部分費用；
�。ň牛┢渌环匣踞t療保險報支范圍的費用。
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第二十九條
南通市勞動保障行政部門根據市區平均工資水平的變動和醫療保險基金的運行情況，對個人賬戶的支付范圍、社會統籌基金的住院起付標準和支付限額、門診醫療統籌報支比例、門診特殊病病種范圍、限額標準和基金支付比例作適時調整。
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第三十條
建立社會醫療保險風險準備金，風險準備金的計提比例為當年社會醫療保險統籌基金收入的3％，歷年社會醫療統籌基金結余達到上年度統籌基金支出總額時可不再提取。
風險準備金主要用于調整醫療保險統籌支付待遇；調劑社會醫療保險基金收不抵支。
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