第十三條
統籌基金用于支付參保人發生的起付標準以上最高支付限額以下的住院和門診規定病種（具體病種附后）的一定比例的醫療費用。
個人帳戶金用于支付符合基本醫療保險規定的門診、住院、門診規定病種診療應由個人負擔的醫療費用和在定點零售藥店購藥的費用。
市勞動保障行政部門可以根據統籌基金的收支情況，適時調整門診規定病種目錄。
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第十四條
本辦法所稱起付標準是指在一個醫療年度內，對住院或者門診規定病種的醫療費用，先由個人帳戶金或者個人負擔一部分的額度。住院和門診規定病種的起付標準分別計算。
住院的起付標準以本市上年度職工平均工資為基數，按一級醫療機構6%、二級醫療機構9%、三級醫療機構12%的標準確定。在一個醫療年度內，第二次住院起付標準比上一次降低20%，從第三次住院起不再計算起付標準。
門診規定病種的起付標準，在一個醫療年度內參保人只負擔一次，標準為本市上年度職工平均工資的6%。
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第十五條
本辦法所稱最高支付限額是指在一個醫療年度內基本醫療保險基金支付參保人醫療費用的最高數額。標準為本市上年度職工平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫療費，由大額醫療費救助金解決，具體辦法另行制定。
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第十六條
每年的四月一日至翌年的三月三十一日為一個醫療年度。
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第十七條
本辦法第十一條規定的從用人單位繳費總額中劃入個人帳戶的具體比例為：
（一）35周歲以下的，按本人月繳費工資的0.8%；
（二）35周歲（含本數）以上45周歲以下的，按本人月繳費工資的1%；
（三）45周歲（含本數）以上的，按本人月繳費工資的1.5%；
（四）退休人員按本人月基本養老金（退休費）的4%。
職工月繳費工資高于本市上年度職工月平均工資300%的部分計繳的基本醫療保險費，50%劃入個人帳戶。
按照本辦法第七條規定繳費的用人單位，其繳費不劃入個人帳戶。
市勞動保障行政部門可以根據我市社會經濟發展狀況和參保人的年齡結構變化，按照本市用人單位繳費額30%左右劃入個人帳戶的原則，對個人帳戶劃入比例作適當調整。
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第十八條
在職參保人在一個醫療年度內發生的統籌基金支付范圍內的醫療費用，按照分段計算的辦法，由統籌基金和個人按照以下規定分別負擔：
（一）10000元（含10000元）以下部分，統籌基金負擔85%，個人負擔15%；
（二）10000元以上至最高支付限額部分，統籌基金負擔88%，個人負擔12%。
退休人員的統籌基金負擔比例比上款同段的負擔比例提高三個百分點，個人負擔比例降低三個百分點。
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第十九條
參保人達到退休年齡，享受退休人員基本醫療保險待遇的累計最低繳費年限為：男滿30年、女滿25年。
未達到最低繳費年限的，用人單位和參保人以辦理退休手續時的本市上年度職工月平均工資為基數，一次性補足所差月份的基本醫療保險費后，方可享受退休人員的基本醫療保險待遇。未補足前，個人賬戶金可以繼續使用，但暫停享受基本醫療保險待遇。
補繳的基本醫療保險費按照本辦法第十一條、第十七條第一款第三項規定劃入個人賬戶。
用人單位參加基本醫療保險前，其職工符合國家規定的連續工齡、工作年限或者基本養老保險繳費年限軍計算為基本醫療保險的最低繳費年限。
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第二十條
參保人發生本市基本醫療保險規定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費用診療項目和醫療服務設施項目的醫療費用，先由參保人按規定比例自付后，再按第十九條的規定分別由統籌基金和個人帳戶金負擔。
經市、縣（市）、長清區醫療保險經辦機構批準轉往外地治療或者臨時在外地患急癥住院治療的，醫療費個人負擔比例增加十個百分點。
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第二十一條
參保人自繳納基本醫療保險費的次月起享受統籌基金支付醫療費的待遇。
用人單位欠繳基本醫療保險費的，自欠費的次月起，統籌基金暫停支付其參保人醫療費用，原個人帳戶金余額可繼續使用。待補足欠款和滯納金后，補記個人帳戶金和計算繳費年限，自補足欠費的次月起，恢復享受待遇。
對歷年繳費較好的欠費單位，經市、縣（市）、長清區醫療保險經辦機構批準，可以適當延長其參保人享受統籌基金支付醫療待遇的時間，但最長不超過三個月。
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第二十二條
參保人住院治療或者門診規定病種診療時，按照規定支付應由個人負擔的醫療費；應由統籌基金支付的醫療費，經醫療保險經辦機構審核后，按月與定點醫療機構結算。
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第二十三條
因工負傷，被鑒定為一至四級、按月領取傷殘撫恤金的，其基本醫療保險待遇，比照退休人員的標準執行。
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第二十四條
參保人失業后個人帳戶金余額可以繼續使用，但不再享受由統籌基金支付的待遇。
民事責任范圍內已賠付醫療費的，統籌基金不再支付；統籌基金已經支付醫療費的，醫療保險經辦機構享有追償權。
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第二十五條
經司法機關或有關部門認定，參保人因自殺、自殘或者犯罪所致傷、病發生的醫療費用，統籌基金不予支付。
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第二十六條
參保人因患大規模爆發性傳染病、由不可抗力的自然災害、緊急事件造成的醫療費用，由同級人民政府研究解決。
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