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第一條
為了依法嚴格執行基本醫療保險政策規定，加強醫療保險基金支付“防風險、反欺詐”監管工作，規范醫療保險基金支付稽核管理，健全完善權力陽光運行機制，維護參保人員合法權益，根據《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號）、《勞動保障監察條例》（國務院令第423號）、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）、《社會保險稽核辦法》（勞動保障部令第16號）、《江蘇省基本醫療保險稽核規程（試行）》（蘇醫管[2006]12號）和《南京市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（寧政發[2000]259號）等文件規定，制定本辦法。
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第二條
南京市醫療保險結算管理中心（以下簡稱“市醫保中心”）負責醫療保險待遇、醫療保險基金支付稽核。
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第三條
稽核的對象和范圍： 稽核對象主要為各參保單位、參保人員和定點醫療機構、定點零售藥店（以下簡稱“兩定”單位）�；酥饕秶鸀椋�
（一）參保單位和參保人員的資格準入情況；
（二）參保人員醫療保險待遇標準；
（三）“兩定”單位三個目錄庫執行情況；
（四）“兩定”單位在門（急）診、住院、購藥發生的各項費用（包括統籌基金、大病基金、個人帳戶及個人現金支付部分）。
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第四條
稽核形式主要包括日常稽核、專項（或重點）稽核和專家審核等。
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