第十六條 城鎮居民醫療保險基金分為個人賬戶基金、基本醫療保險統籌基金、大病醫療保險基金和風險基金四部分。四者獨立核算，分別管理。   （一）個人賬戶基金主要用于參保人員門診醫療費用的支出。   （二）基本醫療保險統籌基金主要用于參保人員因病住院發生醫療費用的報銷。   （三）大病醫療保險基金主要用于參保人員因大病住院超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額醫療費用的報銷。   （四）風險基金主要用于彌補基本醫療保險統籌基金和大病醫療保險基金的超支部分，按總基金的2.5％提取。

第十七條  個人賬戶的建立   （一）縣社保部門為參保人員以家庭為單位建立個人賬戶，標準為每人每年15元。開戶銀行為參保人員辦理《城鎮居民醫療保險個人賬戶儲蓄卡》，用于儲存個人賬戶資金。   （二）個人賬戶的本金和利息歸參保人員所有，用于支付門診醫藥費，但不能直接提取現金或抵繳下一年度的醫療保險費，結余金額可結轉使用。

第十八條  基本醫療保險統籌基金是指城鎮居民醫療保險基金除去個人賬戶基金、大病醫療保險基金和風險基金之外的剩余部分，支付范圍是：        （一）參保人員因病住院所發生的醫療費用。   （二）參保人員因特定病種確需開設家庭病床所發生的醫療費用。   （三）參保人員由縣級定點醫療機構出具轉院證明，并經縣社保部門審核同意，轉往本縣行政區域以外定點醫療機構發生的醫療費用。   （四）參保人員因特殊原因在外地定點醫療機構發生的醫療費用。

第十九條  基本醫療保險統籌基金遵循保障基本醫療的原則，設立起付標準和最高支付限額。   （一）基本醫療保險統籌基金的起付標準是指在統籌基金支付前，按規定應由本人負擔的醫療費用，起付標準根據定點醫療機構的等級確定。   （二）基本醫療保險統籌基金支付的最高支付限額是指在一個年度內，每個參保人員累計享受基本醫療保險統籌基金的最高數額，每人每年最高不超過1.5萬元。

第二十條  基本醫療保險統籌基金支付的條件和標準。       參保人員患病在縣內定點醫院住院治療費用超過起付標準的，先由定點醫院與患者結算，縣社保部門每月底與定點醫院結賬。在縣外省、市級醫院住院治療的，由患者本人或家屬持相關材料直接與縣社保部門結算。其住院費用在起付標準以內的，全部由參保人員個人承擔。在起付標準以上至最高支付限額以內的，除去自費藥品、自費項目后，由基本醫療保險統籌基金和個人按照以下比例分擔：   （一）縣內定點醫院住院費用支付標準： 鄉鎮衛生院、縣婦幼站起付標準為100元，縣級醫院起付標準為200元。 起付標準以上至最高支付限額，統籌基金支付70%，個人負擔30%。   （二）縣外定點醫院住院費用支付標準： 縣外定點醫院起付標準統一為600元，同一特殊病種年度內連續轉外住院的，只設一個起付標準。 起付標準以上至最高支付限額，統籌基金支付60%，個人負擔40%。

第二十一條  基本醫療保險統籌基金的使用要嚴格執行城鎮居民醫療保險醫療服務設施標準、診療項目和藥品目錄。對藥品目錄中的乙類藥品、特殊治療項目、特殊診療及醫用材料類，凡需要統籌基金支付的，先由個人負擔20%，再按城鎮居民醫療保險報銷標準支付。

第二十二條  大病醫療保險基金的設立和使用。   （一）從城鎮居民醫療保險基金中按每人每年10元的標準統籌，設立大病醫療保險基金。   （二）大病醫療保險基金的支付條件和標準：參保人員因患大病住院，醫療費用報銷金額超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的，超過部分由大病醫療保險基金按60%的比例報銷。   （三）大病醫療保險基金的最高支付限額為每人每年1.2萬元。

第二十三條  城鎮居民報銷基本醫療和大病醫療費用后，個人負擔仍然過重的，由社保部門出具原始住院票據與醫療保險報銷票據的復印件，本人可申請城市醫療救助，民政部門按照規定予以辦理。

第二十四條  下列情況不屬于城鎮居民醫療保險統籌基金的支付范圍：  （一）人流、引產及計劃生育手術所發生的醫療費用。  （二）因交通肇事及醫療事故發生的醫療費用。  （三）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、意外傷害等發生的醫療費用。  （四）本地區因發生嚴重自然災害、突發性流行疾病和其它突發性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫療費用。  （五）在專家門診、康復醫院、個體診所及非定點醫療機構住院治療所發生的醫療費用。  （六）危重病人超過統籌基金最高支付限額的醫療費用。