|
第十九條
參保人員患病所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按照由市醫(yī)保部門(mén)制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍和不予報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷(xiāo)目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
|
第二十條
參保人員患病，必須持由市合作醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)的《合作醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《合作醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》及《合作醫(yī)療保險(xiǎn)卡》，到由合作醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定執(zhí)行：
一、參保人員（職工子女、學(xué)生除外）發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、區(qū)醫(yī)院門(mén)、急診治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予直接減收15%的優(yōu)惠；在定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、區(qū)醫(yī)院住院治療的，給予減收10%的優(yōu)惠。在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診、住院治療的，不享受減收優(yōu)惠。
二、參保人員（職工子女、學(xué)生除外）患病住院所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，分次結(jié)算，分段補(bǔ)償。其補(bǔ)償支付標(biāo)準(zhǔn)為：
1.300元（含300元）以下的部分由個(gè)人自付；
2.300元以上1000元（含1000元）以下的部分，合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償20%；
3.1000元以上5000元（含5000元）以下的部分，合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償30%；
4.5000元以上10000元（含10000元）以下的部分，合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償40%；
5.10000元以上30000元（含30000元）以下的部分，合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償50%；
6.30000元以上的部分，合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償60%.
合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金全年累計(jì)最高補(bǔ)償金額為30000元。
三、職工子女、在校學(xué)生因疾病而發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用、因意外傷害事故（僅限無(wú)責(zé)任人的意外傷害事故，下同）而發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)、急診醫(yī)療費(fèi)用以及需補(bǔ)償?shù)钠渌M(fèi)用，按下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，分次結(jié)算、分段補(bǔ)償。具體補(bǔ)償支付標(biāo)準(zhǔn)為：
1.300元（含300元）以下的部分，由個(gè)人自付；
2.300元以上1000元（含1000元）以下的部分，合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償40%；
3.1000元以上5000元（含5000元）以下的部分，合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償50%；
4.5000元以上10000元（含10000元）以下的部分，合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償60%；
5.10000元以上30000元（含30000元）以下的部分，合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償70%；
6.30000元以上50000元（含50000元）以下的部分，合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償80%；
7.50000元以上100000元（含100000元）以下的部分，合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償90%；
8.100000元以上的部分，合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償95%.
合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金全年度累計(jì)最高支付限額為100000元。
（二）在校學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間因意外傷害事故而發(fā)生的門(mén)、急診醫(yī)療費(fèi)用，由合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償50%.
享受計(jì)劃生育獨(dú)生子女“三免”政策待遇的職工子女、在校學(xué)生，其門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和不符合本辦法報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，仍由原承擔(dān)其醫(yī)療待遇的單位，按計(jì)劃生育獨(dú)生子女政策待遇的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
|
第二十一條
合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行首診及轉(zhuǎn)診登記制度。
一、參保人員（不含職工子女、學(xué)生）原則上應(yīng)首先在所在地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，因病情需要轉(zhuǎn)診的，由所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。辦理轉(zhuǎn)診登記時(shí)應(yīng)嚴(yán)格堅(jiān)持逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則。
首診在市區(qū)非所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診以及未辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償。
轉(zhuǎn)診至市區(qū)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者在轄市（含丹徒區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，其住院醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償均按本辦法第二十條第一款第二項(xiàng)規(guī)定的補(bǔ)償比例下降10個(gè)百分點(diǎn)后予以補(bǔ)償。
二、職工子女及在校學(xué)生可依據(jù)就近原則在市區(qū)范圍內(nèi)各A+類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
三、因病情需要轉(zhuǎn)院到外地醫(yī)院住院治療的參保人員（含職工子女及在校學(xué)生），由市、區(qū)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診手續(xù)，并至所在地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)后，其發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，分別按本辦法第二十條第一款第二、三項(xiàng)規(guī)定的補(bǔ)償比例的50%予以補(bǔ)償。未辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)而擅自至外地醫(yī)院住院治療的不予補(bǔ)償。
在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律不予補(bǔ)償。
|
|
第二十二條
急診、搶救病人可在就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院，但應(yīng)由家屬等憑急診住院證明及相關(guān)資料在5個(gè)工作日內(nèi)至所在地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。
|