第三十六條 參保人員必須憑證就醫和結算。個人帳戶用于支付門診醫療費，統籌基金用于部分支付住院醫療費用和門診特定項目、特殊檢查、特殊治療等大額醫療費用。

第三十七條 參保人員每次在定點醫療機構的住院醫療費用，由個人先按所住醫療機構的等級自付統籌基金起付額，再進入社會統籌醫療共付段。年內第一次住院的，三級、二級、一級醫療機構的住院個人自付統籌基金起付額分別為700元、600元、300元；第二次及以上住院的，三級、二級、一級醫療機構的住院個人自付統籌基金起付額分別為400元、200元、100元。當實際醫療費用低于或等于統籌基金起付額時，按實際發生額由個人自付。     個人帳戶結余額累計超過上年度劃入金額2倍的部分可用于支付住院統籌基金起付額。

第三十八條 由社會統籌醫療基金支付醫療費用的每人每年最高限額為統籌地區上年度職工平均工資的4倍。     社會統籌醫療基金支付最高限額按年度累積計算，醫療終結時按繳費月數結算，年末實際結算。年度連續繳費滿12個月的，每人按支付規定可全額享受最高支付限額；繳費不滿6個月的，按30％享受；繳費滿6個月不滿12個月的，按70％享受。

第三十九條 參保人員每次在定點醫療機構住院，是指職工每辦理一次入院、出院手續的住院治療。具體計算方法如下：     （1）參保人員在急診觀察室治療后直接住院治療的，其一次住院從住入觀察室之日起計算。     （2）參保人員根據病情需要長期連續住院的，每3個月計算一次住院次數，不足3個月的按一次住院次數計算。     （3）參保人員因病情需要，在治療過程中進行轉院治療的，執行逐級轉院制度。     市內轉院的，應在本單位的定點醫療機構間進行，醫療費用分各醫療機構按個人負擔和社會統籌負擔的規定即時結清參保職工應付的費用。如轉到非本單位的定點醫療機構，手續和醫療費用結算按轉統籌地區外醫療機構辦理。     轉院到統籌地區外的，須經統籌地區三級醫療機構或專科醫療機構會診，由經診治定點三級醫療機構開具轉院證明，并附接收醫療機構的意見，由醫療保險行政管理部門批準。發生的醫療費用先由個人和用人單位墊付，在治療結束后，年度內持轉診證明、《城鎮職工基本醫療保險證》、病歷、有效醫院票據等到經治定點醫療機構按住院費用支付的有關規定報銷醫療費，未經批準的，醫療費不予報銷。     （4）醫療保險實施前已住院的職工，參保前按原辦法結算；參保后，其一次住院從醫療保險證生效之日起計算。     （5）當次住院跨年度的，其個人自付比例的計算年度，按出院年度發生的住院費用處理。

第四十條 參保人員因病情需要急診住院和急診留察的，原則上應在統籌地區的定點醫療機構就醫，確需在非定點醫院急診住院和急診留察的，其醫療費先由個人墊付，在規定的時間內回用人單位按有關規定報銷，然后由用人單位在年度內統一向本單位的相應等級定點醫療機構辦理結算。報銷時必須持醫療保險證、急診證明、病歷、有效醫院票據等有關材料。

第四十一條 異地居住退休職工、因公出差、外出學習、準假探親、常年在外地工作等患病在外地就醫的參保人員，應就近在公立鄉鎮以上醫院就診住院，醫療費用先由個人墊付，年度內結算，回用人單位按有關規定報銷，然后由用人單位在年度內統一向本單位的相應等級定點醫療機構辦理結算。報銷時必須持醫療保險證、急診證明、病歷、有效醫院票據等有關材料。