第一節 醫療費用的基本支付與結算

第三十六條 參保人員必須憑證就醫和結算。個人帳戶用于支付門診醫療費，統籌基金用于部分支付住院醫療費用和門診特定項目、特殊檢查、特殊治療等大額醫療費用。

第三十七條 參保人員每次在定點醫療機構的住院醫療費用，由個人先按所住醫療機構的等級自付統籌基金起付額，再進入社會統籌醫療共付段。年內第一次住院的，三級、二級、一級醫療機構的住院個人自付統籌基金起付額分別為700元、600元、300元；第二次及以上住院的，三級、二級、一級醫療機構的住院個人自付統籌基金起付額分別為400元、200元、100元。當實際醫療費用低于或等于統籌基金起付額時，按實際發生額由個人自付。     個人帳戶結余額累計超過上年度劃入金額2倍的部分可用于支付住院統籌基金起付額。

第三十八條 由社會統籌醫療基金支付醫療費用的每人每年最高限額為統籌地區上年度職工平均工資的4倍。     社會統籌醫療基金支付最高限額按年度累積計算，醫療終結時按繳費月數結算，年末實際結算。年度連續繳費滿12個月的，每人按支付規定可全額享受最高支付限額；繳費不滿6個月的，按30％享受；繳費滿6個月不滿12個月的，按70％享受。

第三十九條 參保人員每次在定點醫療機構住院，是指職工每辦理一次入院、出院手續的住院治療。具體計算方法如下：     （1）參保人員在急診觀察室治療后直接住院治療的，其一次住院從住入觀察室之日起計算。     （2）參保人員根據病情需要長期連續住院的，每3個月計算一次住院次數，不足3個月的按一次住院次數計算。     （3）參保人員因病情需要，在治療過程中進行轉院治療的，執行逐級轉院制度。     市內轉院的，應在本單位的定點醫療機構間進行，醫療費用分各醫療機構按個人負擔和社會統籌負擔的規定即時結清參保職工應付的費用。如轉到非本單位的定點醫療機構，手續和醫療費用結算按轉統籌地區外醫療機構辦理。     轉院到統籌地區外的，須經統籌地區三級醫療機構或專科醫療機構會診，由經診治定點三級醫療機構開具轉院證明，并附接收醫療機構的意見，由醫療保險行政管理部門批準。發生的醫療費用先由個人和用人單位墊付，在治療結束后，年度內持轉診證明、《城鎮職工基本醫療保險證》、病歷、有效醫院票據等到經治定點醫療機構按住院費用支付的有關規定報銷醫療費，未經批準的，醫療費不予報銷。     （4）醫療保險實施前已住院的職工，參保前按原辦法結算；參保后，其一次住院從醫療保險證生效之日起計算。     （5）當次住院跨年度的，其個人自付比例的計算年度，按出院年度發生的住院費用處理。

第四十條 參保人員因病情需要急診住院和急診留察的，原則上應在統籌地區的定點醫療機構就醫，確需在非定點醫院急診住院和急診留察的，其醫療費先由個人墊付，在規定的時間內回用人單位按有關規定報銷，然后由用人單位在年度內統一向本單位的相應等級定點醫療機構辦理結算。報銷時必須持醫療保險證、急診證明、病歷、有效醫院票據等有關材料。

第四十一條 異地居住退休職工、因公出差、外出學習、準假探親、常年在外地工作等患病在外地就醫的參保人員，應就近在公立鄉鎮以上醫院就診住院，醫療費用先由個人墊付，年度內結算，回用人單位按有關規定報銷，然后由用人單位在年度內統一向本單位的相應等級定點醫療機構辦理結算。報銷時必須持醫療保險證、急診證明、病歷、有效醫院票據等有關材料。

第二節 門診特定項目醫療費用支付與結算

第四十二條 基本保險醫療門診特定項目的范圍：     （1）參保人員因病情需要，在定點的統籌地區二、三級醫療機構急診觀察室留院觀察進行的醫療；     （2）參保人員因病情需要，在定點的統籌地區一級醫療機構開設的家庭病床進行的醫療；     （3）參保人員在統籌地區定點醫療機構門診進行惡性腫瘤化學治療、放射治療和重癥尿毒癥透析治療；     （4）經批準在統籌地區的定點醫療機構進行器官移植手術后，在門診繼續進行的抗排異治療；     （5）50歲以上參保人員在30日內門診嚴重慢性病累計藥品費用(限于基本醫療保險藥品目錄內)超過500元以上的。

第四十三條 基本保險醫療門診特定項目的醫療費用支付： （1)）參保人員每次在定點醫療機構急診觀察室留察時所發生的醫療費用的支付辦法與住院醫療費用的支付辦法相同。 （2）參保人員因家庭病床醫療所發生的醫療費用，其報銷辦法是：在職職工，2個月內由個人支付20％，統籌基金支付80％。第3個月起個人負擔30％，統籌基金支付70％；退休職工，2個月內由個人負擔10％，統籌基金支付90％，第3個月起個人負擔15％，統籌基金支付85％。 （3）凡發生基本醫療保險門診特定項目的范圍（5）款所述情況的，其報銷辦法是：超過500元以上的藥品費用，在職人員個人負擔20％，統籌基金支付80％；退休人員個人負擔10％，統籌基金支付90％。 （4）參保人員每次進行基本醫療保險門診特定項目的范圍（3）、（4）款治療的醫療費用，在職職工個人負擔15％，退休職工個人負擔8％，由統籌基金分別支付85%、92％。

第四十四條 門診特定項目中，列入急診觀察室留院觀察的范圍有：急性嚴重外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷、突然急性腹痛、突發高熱、突然出血、吐血、有內出血象征、腹瀉、嚴重脫水、休克、有抽風癥狀或昏迷不醒者，耳鼻道、咽部、眼內、氣管、支氣管及食道中有異物者，眼睛急性疼痛、紅腫或急性視力障礙，呼吸困難者，發病突然、癥狀劇烈、發病后迅速惡化者，中毒、淹溺、觸電、急性尿閉、急性過敏性疾病、烈性傳染病可疑者，以及其他主治醫師以上認為危及生命應予急診搶救者。

第四十五條 參保人員的家庭病床收治對象：腦血管意外后遺癥、惡性腫瘤晚期、慢性阻塞性肺病、老年性腦萎縮、骨折恢復期、慢性心血管、疾患所致心功能不全、各種原因所致的尿潴留需留置導尿管、慢性衰竭、慢性尿毒癥等行動不便的患者。家庭病床的收治，須經參保人員本人申請，用人單隨同意，由定點醫療單位經治醫師出具家庭病床通知單，并憑醫療保險證和病歷報經醫療保險經辦機構審查同意后辦理。

第三節 特殊檢查和特殊治療醫療費用的支付與結算

第四十六條 特殊檢查，指列入國家基本醫療保險支付部分費用診療項目范圍的醫療檢查。例如：應用χ—射線計算機體層攝影裝置立體定向放射裝置［γ—刀、χ—刀］、心臟及血管造影χ線機［含數字減影設備］、核磁共振成像裝置［MRl］、單光子發射屯子計算機掃描裝置［SPECT］、彩色多普勒儀、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查醫療項目和單項費用超過200元／次的檢查醫療項目。     以上各款項目以外的特殊檢查，統籌基金不予支付。

第四十七條 特殊治療，指列入國家基本醫療保險支付部分費用診療項目范圍的治療。主要包括： （1）體外振波碎石治療、高壓氧治療、醫用直線加速器治療、重癥監護及搶救的CCU、ICU病房治療； （2）腎臟移植、心臟瓣膜移植、角膜移植、皮膚移植、血管移植、骨移植、骨髓移植、胰島移植； （3）心臟起搏器、人工關節、人工晶體、人工喉、人工髖關節等體內人工器官的置換及安裝，心臟搭橋術、心導管球囊擴張術； （4）血液透析、腹膜透析； （5）心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法、介入治療和快中子治療項目。 （6）單項費用超過200元／次的治療項目。上述各款項目以外的特殊治療，統籌基金不予支付。

第四十八條 因病情需要，經醫療保險經辦機構批準安裝國產或進口人工器官、體內置放材料的，由統籌基金按國產普及型價格報銷50％；無國產普及型可比價格的，按購買價的30％報銷。購買人工器官、體內置放材料的費用先由個人墊付現金，然后到醫療保險經辦機構審核報銷。

第四十九條 參保人員就醫需做特殊檢查和特殊治療的，應由主治醫師提出申請，副主任以上醫師簽署意見，經所在定點醫療機構的職工醫療保險管理機構審核同意，報醫療保險經辦機構備案，費用在800元以上的項目需報醫療保險經辦機構審批后方可進行，搶救危重病人可先檢治，后補辦手續。

第五十條 門診或住院進行特殊檢查和特殊治療的費用，不納入統籌基金共付段的個人負擔比例計算，在最高支付限額內由職工和統籌基金共同支付，在職職工自付30％(退休職工自付15％)，社會統籌基金按在職和退休分別支付70％和85％。     經批準轉往統籌地區以外就診的特殊檢查和特殊治療，統一按照轉外地住院醫療費用各段個人自付和統籌基金支付比例計算。

第四節 統籌基金不予支付的范圍

第五十一條 統籌基金不支付門診醫療費。職工公(工)傷、職業病及生育的醫療費用不在統籌基金支付。

第五十二條 列入廣西壯族自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍以及支付標準的管理辦法規定不予支付費用的診療、生活服務和服務設施項目發生的醫療費用以及未能納入基本保險用藥范圍的藥品費用。

第五十三條 參保人員因下列情形所發生的住院和門診特定項目的醫療費用，統籌基金不予支付：     （1）因自殺、自殘（精神病發作除外）及交通事故造成傷害的；     （2）因違法行為造成傷害的；     （3）因責任事故引起食物中毒的；     （4）因醫療事故造成傷害的；     （5）因酗酒、戒毒等行為造成傷害的；     （6）不符合定點醫療就醫和報銷程序的；     （7）醫療保險行政管理部門規定的其他不予支付的項目。