第十六條 參保職工和參保居民在本年度內參保繳費的，從參保繳費次月起按本辦法規定享受醫保待遇。 參保居民在規定繳費時間內繳納下一年度醫保費的，從下一年度1月1日起按本辦法規定享受醫保待遇。 參保人自欠繳醫保費的次月起，停止享受醫保待遇。

第十七條 參保人因病發生的門診、住院醫療費用，醫保基金按規定給予支付。

第十八條 參保居民應就近選擇一家鄉鎮衛生院（含所轄行政村衛生站）或社區衛生服務中心（以下統稱基層衛生服務機構），參保職工可選擇一家基層衛生服務機構或二級、三級定點醫院，作為本人的門診首診醫療機構（以下稱門診定點機構）。參保人因病在門診定點機構發生符合規定的門診醫療費用，醫保基金根據繳費標準的不同，按以下不同的標準支付：  （一）參加居民醫保A檔的，醫保基金支付標準為：每人每年的累計支付限額為200元；單次門診費用支付比例為35%；經門診定點機構轉診（含急診）到本市行政區域內其他定點醫療機構就診的門診費用，支付比例為25%；每次支付限額為12元。 （二）參加居民醫保B檔的，醫保基金支付標準為：每人每年的累計支付限額為300元；單次門診費用支付比例為40%；經門診定點機構轉診（含急診）到本市行區域內其他定點醫療機構就診的門診費用，支付比例為30%；每次支付限額為20元。 （三）參加居民醫保C檔的，醫保基金支付標準為：每人每年的累計支付限額為600元；單次門診費用支付比例為50%；經門診定點機構轉診（含急診）到本市行政區域內其他定點醫療機構就診的門診費用，支付比例為40%；每次支付限額為60元。 （四）參加職工醫保的，醫保基金支付標準為：每人每年的累計支付限額為800元；在本市行政區域內基層衛生服務機構、二級、三級定點醫療機構就醫的，單次門診費用醫保基金支付比例分別為75%、50%、40%；經門診定點機構轉診（含急診）到本市行政區域內其他定點醫療機構就診的門診費用，支付比例分別減少10個百分點；每次支付限額為120元。

第十九條 參保人因病發生符合規定的住院醫療費用（含參加居民醫保的符合計劃生育規定的生育或終止妊娠，下同），在起付標準以上的部分，由醫保基金按規定支付。 起付標準按醫院等級確定，一級醫院100元、二級醫院300元、三級醫院500元。本市行政區域外無法確定等級的醫院，按本市行政區域內三級醫院起付標準執行。起付標準以下的醫療費用由參保人自負。

第二十條 參保人因病住院發生符合規定的基本醫療費用，居民醫保基金在一個年度內的最高支付限額，按不同的繳費標準分別確定，參加居民醫保A檔的6萬元、B檔的7萬元、C檔的8萬元；參加職工醫保的，職工醫保統籌基金的最高支付限額為12萬元。 參加居民醫保的，年度內發生的醫療費用超過居民醫保基金最高支付限額的，醫保基金不再支付當年的醫療費用。參加職工醫保的，年度內發生的醫療費用超過職工醫保統籌基金最高支付限額的部分，符合規定的醫療費用由補充醫保基金支付。

第二十一條 參保人因病住院治療發生符合規定的基本醫療費用（含辦理住院手續前發生的急診、留院觀察費用），按參保方式和繳費標準的不同，享受相應的醫保待遇。 （一）參保職工連續繳費滿6個月后（不含6個月），在本市行政區域內定點醫療機構或經轉院到本市行政區域外定點醫療機構就醫的，發生符合規定的基本醫療費用，職工醫保統籌基金支付的比例為：在職職工90%，退休職工95%。未辦理轉院手續，自行到本市行政區域外定點醫療機構住院治療的，職工醫保統籌基金支付比例為75%；到本市行政區域外非定點醫療機構治療的，職工醫保統籌基金支付比例為60%。參保職工連續繳費不滿6個月的，其住院發生符合規定的基本醫療費用，職工醫保統籌基金支付比例統一為60%。 （二）參保職工年度內發生符合規定的住院基本醫療費用按規定報銷后，超過職工醫保統籌基金最高支付限額的部分，由補充醫保基金支付90%，個人自付10%。 （三）參保居民因病住院，發生符合規定的住院基本醫療費用，居民醫保基金支付標準為： 1. 參加居民醫保A檔的，支付比例為一級醫院75%，二級醫院55%，三級醫院40%。 2. 參加居民醫保B檔的，支付比例為一級醫院80%，二級醫院60%，三級醫院45%。 3. 參加居民醫保C檔的，支付比例為一級醫院85%，二級醫院75%，三級醫院65%。 4. 辦理轉院手續（含急診）的參保居民，到本市行政區域外定點醫療機構住院治療所發生符合規定的基本醫療費用，居民醫保基金支付比例按本市行政區域內同級醫院標準執行；未辦理轉院手續自行到本市行政區域外醫療機構住院治療所發生符合規定的基本醫療費用，居民醫保基金支付比例分別減少15個百分點（異地就讀的學生除外）。

第二十二條 參保人因患門診特定病種疾病（以下稱特定門診）的，經社保經辦機構指定的定點醫療機構審核相關資料后，憑經辦機構指定的定點醫療機構出具的相關證明到當地社保經辦機構申請辦理特定門診。參保人根據參保方式和繳費標準，享受以下不同的特定門診待遇： （一）參保職工連續繳費滿6個月后（不含6個月），方可申請辦理特定門診，經批準后享受特定門診待遇。年度內特定門診費用和住院醫療費用的職工醫保統籌基金最高支付限額分別計算。 （二）參保居民從參保繳費次月起，可申請辦理特定門診，經批準后享受特定門診待遇。年度內特定門診醫療費和住院費用的居民醫保基金支付額累計計算，超過當年居民醫保基金最高支付限額的，居民醫保基金不再支付當年的醫療費。 醫保基金年度支付的特定門診費用限額，根據病種等有關情況確定。

第二十三條 參保人年度內因病住院，個人自付費用（不含特定門診費用）達到以下標準時，可以申請醫保救助，醫保救助基金按參保人自付費用的不同，按不同比例支付： （一）參加職工醫保，年度內個人自付費用累計達到5000元以上至10000元（含10000元）的，支付比例為40%；10000元以上（不含10000元）的，支付比例為50%。 （二）參加居民醫保，年度內個人自付費用累計達到3000元以上至10000元（含10000元）的，支付比例為40%；10000元以上（不含10000元）的，支付比例為50%。

第二十四條 參保人參加綜合基本醫療保險的，建立個人賬戶。 （一）個人賬戶由參保職工個人繳費和依據不同年齡段按比例劃入的單位繳費部分及銀行利息組成。具體劃入標準為：35周歲（含35周歲）以下的職工，按本人繳費工資的1%劃入；35周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，按本人繳費工資的1.3%劃入；45周歲以上至退休前的職工，按本人繳費工資的2%劃入；退休人員按本人繳費工資（一次性躉繳的按全市上年度社平工資）的4.5%劃入。用人單位為職工繳納的公務員醫療補助費，全部劃入本人的個人賬戶。 （二）個人賬戶可用于支付參保職工配偶、父母或子女所發生的下列費用： 1. 在本市定點醫療機構就醫發生的屬個人支付的醫療費用，到定點零售藥店購藥所發生的符合政策規定的藥品費用； 2. 可用于支付參保職工及其配偶、父母或子女預防接種疫苗費用（按規定免費的除外） 3. 可用于支付參保職工及其配偶、父母或子女健康體檢費用。 （三）參保職工死亡或異地轉移時，其個人賬戶余額可提取現金，并終結醫療保險關系。參保職工辦理異地就醫手續的，個人賬戶每年以現金形式劃入本人金融賬戶。