第五條 對(duì)本市市區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額控制。即根據(jù)當(dāng)年合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的預(yù)算額，在測(cè)算提取預(yù)算額一定比例的風(fēng)險(xiǎn)金及調(diào)節(jié)金后，其余全部作為當(dāng)年合作醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的支出預(yù)算總量，予以分配及控制使用。

第六條 合作醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金和調(diào)節(jié)金的具體提取比例方式及使用范圍為： 　　一、提取當(dāng)年合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集額的5%建立市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)資金（具體金額從政府補(bǔ)貼的人均20元中列支），主要用于防范和彌補(bǔ)市區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金所出現(xiàn)的虧損風(fēng)險(xiǎn)及其他疾病風(fēng)險(xiǎn)。 　　二、以當(dāng)年合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集額為基數(shù)，提取10%的比例建立市調(diào)節(jié)資金（職工子女、在校學(xué)生的調(diào)節(jié)金單獨(dú)管理，下同），其中以參保人員個(gè)人繳費(fèi)部分（45元）的當(dāng)年籌集額為基數(shù)，按10%比例提取的調(diào)節(jié)資金，以區(qū)（管委會(huì)）所轄區(qū)域?yàn)榉懂牐�由各區(qū)（管委會(huì)）按規(guī)定予以調(diào)節(jié)使用；以政府補(bǔ)貼部分（20元）為基數(shù)，按10%的比例提取的調(diào)節(jié)資金，由市結(jié)算中心按規(guī)定在市區(qū)范疇內(nèi)予以調(diào)節(jié)使用，區(qū)級(jí)調(diào)節(jié)資金主要用于： 　　1、建立參保人員的健康檔案； 　　2、為年度內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的參保人員進(jìn)行健康體檢； 　　3、調(diào)節(jié)和彌補(bǔ)區(qū)（管委會(huì)）所轄范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特殊情況下的醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)算額的不平衡狀況。 　　市級(jí)調(diào)節(jié)資金主要用于對(duì)市區(qū)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行管理情況進(jìn)行考核后，給予符合考核要求和標(biāo)準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療補(bǔ)償。

第七條 合作醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行“分段管理、兩級(jí)結(jié)算”的方式。具體為： 　　一、將提取風(fēng)險(xiǎn)金和調(diào)節(jié)金后的合作醫(yī)療保險(xiǎn)年度預(yù)算基金（不含職工子女及學(xué)生的預(yù)算基金，下同），按政府補(bǔ)助資金（20元的余額部分，下同），參保人員個(gè)人繳費(fèi)資金（45元的余額部分，下同）兩塊，分別測(cè)定市、各區(qū)（管委會(huì)）分段管理的當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)算總量指標(biāo)，其中以政府補(bǔ)助資金為基數(shù)測(cè)定的當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)算總量指標(biāo)由鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心（以下簡(jiǎn)稱市結(jié)算中心）予以控制使用。以各區(qū)（管委會(huì)）所轄參保人員的個(gè)人繳費(fèi)資金為基數(shù)測(cè)定的各區(qū)（管委會(huì)）當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)算總量指標(biāo)由結(jié)算中心配合各區(qū)（管委會(huì)）合作醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室（以下簡(jiǎn)稱區(qū)〈管委會(huì)〉合管辦），按參保人員個(gè)人繳費(fèi)額、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所建參保人員健康檔案數(shù)等予以測(cè)定分配并控制使用。 　　二、將參保人員每次就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以5000元為界劃分為兩段實(shí)行兩級(jí)結(jié)算。即5000元（含5000元）以下部分的醫(yī)療費(fèi)用由各區(qū)（管委會(huì)）所轄各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以結(jié)算，并列入其年度預(yù)算總額指標(biāo)予以管理；5000元（不含5000元）以上部分，由市結(jié)算中心予以結(jié)算，并亦納入年度預(yù)算總額指標(biāo)進(jìn)行管理。 　　職工子女及學(xué)生所繳納的合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金，單獨(dú)列帳、單獨(dú)管理、單獨(dú)結(jié)算。即根據(jù)當(dāng)年職工子女及學(xué)生合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集預(yù)算額，在提取風(fēng)險(xiǎn)金和調(diào)節(jié)金后，其余全部作為職工子女及學(xué)生當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)算總量，由市結(jié)算中心按《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》的規(guī)定，分別測(cè)算并納入社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)算總量指標(biāo)予以分配及控制使用。職工子女及學(xué)生的合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算管理按《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》的規(guī)定予以執(zhí)行。 　　四、根據(jù)年度預(yù)算總額指標(biāo)及“分段管理、兩級(jí)結(jié)算”的實(shí)施情況，年終予以決算平衡。 　　（一）各區(qū)（管委會(huì)）所屬各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決算方式為： 　　1、醫(yī)療費(fèi)用在預(yù)算總額指標(biāo)內(nèi)的，按實(shí)結(jié)算，結(jié)余部分全部歸院； 　　2、醫(yī)療費(fèi)用超出預(yù)算總額的合理增長(zhǎng)部分，由各區(qū)（管委會(huì)）合管辦使用提取的調(diào)節(jié)金，視不同情況給予適量補(bǔ)助。合理增長(zhǎng)部分的確定，以及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的擬定，皆由各區(qū)（管委會(huì)）合管辦根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定予以檢查考核確定，并報(bào)市結(jié)算中心核定后予以實(shí)施。 　　（二）市結(jié)算中心管理及控制使用的年度預(yù)算總額指標(biāo)，納入社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算予以管理，其年終結(jié)算也參照其有關(guān)規(guī)定予以實(shí)施。