第二十二條 用人單位及其職工按規定參加基本醫療保險并按時足額繳費的，參保人員可以在次月享受基本醫療保險待遇。終止醫療保險關系后，在停止繳費的次月，停止享受基本醫療保險待遇，但個人醫療賬戶余額可以繼續使用。     用人單位和參保人員不按時繳納醫療保險費(以下簡稱欠繳費)的，在欠繳費次月起，參保人員暫不享受基本醫療保險待遇；在3個月內補繳欠繳費用、利息和滯納金的，可以補付延期繳費期間應由統籌基金支付的醫療費用，累計參保人員繳費年限并將相應金額補劃入個人醫療賬戶；在3個月后補繳欠繳費用、利息和滯納金的，累計參保人員繳費年限并補劃撥個人醫療賬戶，不補付基本醫療保險統籌待遇，期間參保人員發生的有關醫療費用由用人單位負責。

第二十三條 醫療保險金支付參保人員的醫療費用，應當符合基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準及基本醫療保險的規定。     基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準根據國家、省的規定另行公布。     市人力資源和社會保障部門可以根據經濟發展水平和實際情況調整基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施的統籌基金支付比例，報市人民政府批準后執行。

第二十四條  統籌基金按比例支付起付標準以上、最高限額以下住院、門診特定項目的基本醫療費用以及指定慢性病的基本醫療費用。     個人醫療賬戶支付下列基本醫療費用：     (一)門診普通疾病、急診的基本醫療費用。     (二)住院、門診特定項目及指定慢性病等基本醫療費用中，應當由個人負擔的費用。     (三)持處方到定點零售藥店配藥，或者購買非處方藥的費用。     (四)國家、省醫療保險政策規定的其他費用。

第二十五條 門診特定項目包括下列范圍：     (一)在二、三級定點醫療機構急診觀察室留院觀察進行的治療。     (二)在一、二級定點醫療機構或者定點社區衛生服務機構開設的家庭病床進行的治療。     (三)患惡性腫瘤在指定的定點醫療機構進行的門診化學治療、放射治療及其期間的輔助治療，患尿毒癥在指定的定點醫療機構進行的門診透析治療。     (四)在指定的定點醫療機構施行腎移植治療手術后，繼續在指定的定點醫療機構門診進行的抗排異治療。     (五)患血友病在三級綜合定點醫療機構進行的門診治療。     (六)按照本辦法第三十條規定增設的疾病或者治療項目。

第二十六條 參保人員每次住院基本醫療費用統籌基金的起付標準(以下簡稱起付標準)，按以下標準確定：     (一)在職職工：一級醫療機構為500元；二級醫療機構為1000元；三級醫療機構為2000元。     (二)退休人員：一級醫療機構為350元；二級醫療機構為700元；三級醫療機構為l400元。     參保人員住院發生的指定單病種、項目的起付標準，由市人力資源和社會保障部門、財政部門另行制定并公布。

第二十七條 門診特定項目基本醫療費用的起付標準，按以下標準確定：     (一)急診留院觀察起付標準按在職人員在三級定點醫療機構住院的起付標準確定，每一社會保險年度計算1次。     (二)家庭病床起付標準按參保人員在一級定點醫療機構住院的起付標準確定，每90日計算1次。     (三)其他門診特定項目不設基本醫療費用統籌基金起付標準。

第二十八條 參保人員住院和門診特定項目起付標準以上的基本醫療費用，統籌基金按以下比例支付：     (一)在職職工：一級醫院為90%；二級醫院為85%；三級醫院為80%。     (二)退休人員：一級醫院為93%；二級醫院為89.5%；三級醫院為86%。     家庭病床起付標準以上的基本醫療費用，統籌基金按參保人員在一級定點醫療機構住院的支付比例確定。

第二十九條 在每一社會保險年度內，基本醫療保險統籌基金支付參保人員住院、門診特定項目和指定慢性病基本醫療費用，累計最高限額為上年度本市單位職工年平均工資的4倍。

第三十條  統籌基金支付住院發生的指定單病種或者項目、門診特定項目和指定慢性病的范圍、標準及辦法，由市人力資源和社會保障部門會同財政部門、衛生部門另行制定，并向社會公布。     參保人員住院及門診特定項目基本醫療費用的起付標準及共付比例的調整，由市人力資源和社會保障部門會同財政部門根據醫療保金收支結余情況提出，報市人民政府批準后施行。

第三十一條 有下列情形之一的，參保人員就醫所發生的醫療費用，醫療保險金不予支付：     (一)自殺、自殘的(精神病除外)；     (二)斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安違法行為所致傷病的；     (三)交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他人承擔醫療費賠償責任的部分；     (四)未經批準在非定點醫療機構就醫或者在非定點零售藥店購藥、配藥的；     (五)在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區進行治療的；     (六)屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的；     (七)按有關規定不予支付的情形。

第三十二條 參保人員就醫或者購藥、配藥所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，按照下列規定辦理結算：     (一)屬于統籌基金支付的，由定點醫療機構或者定點零售藥店如實按標準記賬。定點醫療機構、定點零售藥店以及結算銀行對屬于統籌基金支付的記賬醫療費用和從參保人員個人醫療賬戶中劃扣的醫療費用，每月向指定的社會保險經辦機構申報結算。     (二)屬于個人醫療賬戶資金支付的，由定點醫療機構或者定點零售藥店從參保人員的個人醫療賬戶中劃扣。個人醫療賬戶不足支付的部分由本人自付。

第三十三條 參保人員在境內異地安置、異地工作或者外出學習期間就醫，以及在境內因公出差或者探親、旅游期間急診就醫，在當地醫療機構發生的屬于本市統籌基金支付的醫療費用，由市社會保險經辦機構按規定予以報銷。     參保人員異地就醫辦法由市人力資源和社會保障部門另行規定并公布。

第三十四條 社會保險經辦機構應當根據市人力資源和社會保障部門確定的有關標準，按下列付費方式與定點醫療機構結算醫療費用：     (一)普通門(急)診及部分門診特定項目基本醫療費用，按服務項目方式結算。     (二)一般疾病住院基本醫療費用，按年度人次或者床日平均費用定額方式結算或者按服務項目方式結算。     (三)指定慢性病及部分門診特定項目基本醫療費用，按服務項目及月度最高支付限額相結合的方式結算。     (四)家庭病床基本醫療費用，按服務項目或者按床日(月)平均定額費用方式結算。     (五)部分指定病種或者治療項目醫療費用，按年(月)度人次平均費用定額或者周期限額方式結算。     (六)其他付費方式。