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第九條
每年1月1日至12月31日為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險結算年度，在年度內居民住院和規(guī)定病種門診治療統(tǒng)籌支付費用累加計算。中途參保的人員自享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇之日起至當年12月31日為其第一個結算年度。居民住院過程跨上下兩個年度的，以出院時間確定結算年度。
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第十條
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，實行普通門診醫(yī)療費統(tǒng)籌。具體管理辦法見《襄樊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療服務管理暫行辦法》。
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第十一條
未成年人發(fā)生無他方責任的意外傷害，應在選定的門診定點醫(yī)療機構就醫(yī)并結清需自付的醫(yī)療費用。因緊急搶救在其他定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)治療的，須在3日內申報備案，先用現(xiàn)金結算，再到選定的門診定點醫(yī)療機構審核報銷，年度內統(tǒng)籌基金累計支付限額為1000元。未申報備案或在非定點醫(yī)療機構治療所發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷。
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第十二條
未成年人意外傷害的門診醫(yī)療費報銷時，需提供以下材料：
1、《未成年人意外傷害醫(yī)療費報銷申請表》；
2、門診病歷和處方原件；
3、醫(yī)療費發(fā)票原件。
病歷、處方和發(fā)票不一致的、與本次意外傷害無關的醫(yī)療費用不予報銷。
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第十三條
參保人員患病需住院治療的，憑《襄樊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的住院醫(yī)療費，按照《暫行辦法》的規(guī)定，由參保人員向定點醫(yī)療機構結清自付部分費用即可出院，其余部分由經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構結算。未出示《襄樊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》或在非定點醫(yī)療機構住院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付。
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第十四條
統(tǒng)籌基金起付標準（以下簡稱“起付標準”）為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、一級醫(yī)療機構及惠民醫(yī)療機構（以下簡稱“一級醫(yī)療機構”）為：100元；二級醫(yī)療機構為：300元；三級甲等醫(yī)療機構為：700元；其它三級醫(yī)療機構為550元�！叭裏o人員”在惠民醫(yī)療機構住院的，不設起付線。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個結算年度內對同一個參保居民支付住院、規(guī)定病種門診治療及未成年人意外傷害門診醫(yī)療費用最高支付限額為3萬元。
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第十五條
參保居民在定點醫(yī)院住院，起付標準以上、統(tǒng)籌支付限額以下符合規(guī)定的費用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付，一級醫(yī)療機構支付65%，個人自付35%；二級醫(yī)療機構支付55%，個人自付45%；三級醫(yī)療機構支付45%，個人自付55%。
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第十六條
參保居民在一個結算年度內，首次住院承擔正常起付標準，以后再次到同級別醫(yī)院住院時，其起付標準減半。
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第十七條
居民因危重癥搶救轉入住院治療的，其門診搶救費用與住院費用合并結算；門診搶救無效死亡的，其搶救費用按住院規(guī)定報銷。
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第十八條
居民住院經(jīng)治療符合出院指征，醫(yī)療機構應通知其出院，無正當理由拒不出院的，從通知之日起一切費用由其個人承擔；應出院而醫(yī)療機構未通知出院的，從應出院之日起一切費用由醫(yī)療機構負擔。
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第十九條
居民出院帶藥量為：急性病不得超過三天，慢性病不得超過七天。超出部分統(tǒng)籌基金不予支付。
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第二十條
定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行《湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理》和《醫(yī)療服務設施范圍和支付標準》（以下簡稱《三個目錄》），超出《三個目錄》外的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
兒童用藥按照國家和省有關規(guī)定執(zhí)行。
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第二十一條
定點醫(yī)療機構應嚴格控制目錄外藥品的使用，確需使用目錄外藥品的，使用前須征得患者或家屬同意并簽字。未經(jīng)簽字同意的，相應醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付，患者有權拒付。
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第二十二條
城鎮(zhèn)居民“規(guī)定病種”門診治療
（一）規(guī)定病種是指下列病種或治療項目：
1、惡性腫瘤；2、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；3、器官移植術后抗排斥治療；4、再生障礙性貧血；5、血友�。�6系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
（二）患上述病種的居民，由本人提出申請，所在社區(qū)簽署意見，附市區(qū)最高級別醫(yī)療衛(wèi)生機構的診斷結果、各種檢查報告單和近兩年個人病史資料，向所在城區(qū)社會保險辦事處申報，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構定期組織鑒定，對于達到規(guī)定的病情程度的，發(fā)給《襄樊市市區(qū)城鎮(zhèn)居民規(guī)定病種門診治療卡》，患者憑此卡到規(guī)定病種定點機構接受治療或購藥。
（三）規(guī)定病種門診治療實行“四定”辦法管理：一是“定點”，規(guī)定病種患者必須到規(guī)定病種定點機構治療或購藥；二是“定額”，根據(jù)不同的病種，確定費用報銷限額；三是“定藥”，門診治療使用的藥品必須是直接治療所患病種的目錄內藥品；四是“定量”，規(guī)定病種門診治療不得超過規(guī)定的藥品限量。
規(guī)定病種門診治療每月定額為：惡性腫瘤300元；慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）血液透析3650元（含治療藥費500元），腹膜透析5000元； 再生障礙性貧血300元；血友病200元；系統(tǒng)性紅斑狼瘡200元；器官移植術后抗排斥治療根據(jù)病情確定。同時辦理兩種及以上規(guī)定病種的，其月定額標準以定額較高的病種定額為基數(shù)，每增加一個病種，月定額增加100元，最高不超過500元。
（四）規(guī)定病種門診治療費用的統(tǒng)籌支付不設起付標準。其符合規(guī)定的費用，統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%。治療或購藥時，患者按規(guī)定付清自付部分，其余費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點機構結算。
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第二十三條
一個結算年度內患者規(guī)定病種門診治療費用、住院治療費用及其它按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用累計達到最高支付限額后，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不再為其支付醫(yī)療費用。
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第二十四條
參保居民中斷繳費后續(xù)保的，從續(xù)保后的第四個月開始享受醫(yī)療保險待遇，續(xù)保后第一年統(tǒng)籌基金最高支付限額為1萬元，第二年為2萬元，第三年恢復正常最高支付限額。
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第二十五條
城鎮(zhèn)居民因病確需轉院治療的，應辦理轉院手續(xù)。在統(tǒng)籌區(qū)內轉院治療的由首次住院的醫(yī)療機構辦理轉院手續(xù)；需轉統(tǒng)籌區(qū)以外的，由本地最高級別醫(yī)院開具轉診單，報經(jīng)辦機構審批后方可轉院。未辦理轉院手續(xù)的，發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
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第二十六條
城鎮(zhèn)居民轉統(tǒng)籌區(qū)以外住院治療的，發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付，出院后30日內到經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)，其符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付40%。
辦理報銷手續(xù)時需提供以下資料：
1、轉院申請表；2、費用清單； 3、出院小結及有關病情資料；4、住院發(fā)票原件。
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第二十七條
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付費用的診療項目、服務項目范圍：
（一）服務項目類：
1、掛號費、院外會診費、病歷工本費、上門檢查和治療增收的服務費。
2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。
（二）非疾病治療項目類：
1、各種美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等。如：治療色素斑、粉刺、痤瘡疤痕、口吃、鼻鼾、腋臭、多毛癥等費用；做雙眼皮、對眼、斜視矯治、脫痣、激光美容、除皺、美容按摩、藥物蒸汽療法（熱療）、藥浴、潔牙、鑲牙、牙列不整矯治、色斑牙治療等費用。
2、各種減肥、增胖、增高項目。
3、各種預防保健性的診療項目（包括心理咨詢、健康咨詢、婚育性咨詢）、醫(yī)療鑒定、傷殘鑒定。精神病人的司法鑒定，驗傷費及其他醫(yī)學鑒定費。
�。ㄈ┰\療設備及醫(yī)用材料類：
1、應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目。
2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。
3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
4、省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
（四）治療項目類：
1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
3、近視眼矯形術。
4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、食療、磁療等輔助性治療項目。
�。ㄎ澹┥罘⻊枕椖亢头⻊赵O施費用：
1、就（轉）診交通費、急救車費。
2、空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費。
3、陪護費（含陪護床位費）、護工費、洗理費、門診煎藥費。
4、膳食費。
5、文娛活動費及其他特需生活服務費用。
6、住院用的臉盆、口盅、藥杯、衛(wèi)生袋等生活用品費。
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1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目和避孕藥品及用具費。
2、各種科研性、臨床驗證性、疾病普查治療項目及社會調查、疾病跟蹤隨訪的費用。
3、打架、斗毆、酗酒、吸毒、違法違紀、犯罪等行為，或是交通事故、醫(yī)療事故、自傷自殘所發(fā)生的一切費用。
4、梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫等。
5、毒品、麻醉藥品成癮癥。
6、各種預測（包括中風預測、健康預測、疾病預測）及人體信息診斷儀檢查費。
7、居民出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用。
8、未經(jīng)市物價、衛(wèi)生部門批準的新開展的檢查治療項目。
9、參保人員自行到非定點醫(yī)院就醫(yī)以及自行轉診、購藥的費用。
10、醫(yī)院自制藥品轉外單位使用的藥費。
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