工傷職工在門、急診及外埠就醫發生的醫療費用、工傷認定前的醫療費用由參保單位墊付,待接到工傷認定決定書后,到社保機構按規定辦理審核手續。
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社保機構待遇審核部門受理申請人填寫的《工傷職工醫療(康復)費用核定表》,并要求提供以下資料: (一)已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》; (二)工傷職工的醫療(康復)票據、費用清單; (三)醫療診斷證明書; (四)經同意的《工傷職工轉診轉院申請表》; (五)省、自治區、直轄市社保機構規定的其他資料。
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社保機構待遇審核部門對工傷職工發生的醫療費進行審核,審核內容包括: 各項檢查治療是否與工傷部位、職業病病情相符合,是否符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的規定,以及其他需要審核的內容。
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審核通過后,社保機構待遇審核部門計算申請人的醫療(康復)待遇數額,在《工傷職工醫療(康復)費用核定表》上填寫審核意見和核定金額,并及時記錄有關信息,交社保機構待遇支付部門,將核定結果告知申請人。
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職工經認定為工傷,或者工傷職工舊傷復發的,社保機構與協議醫療(康復)機構直接結算工傷醫療(康復)費用時,應對以下內容進行審核:醫囑處方、住院病歷、治療項目、病程記錄、各種檢查報告單及收費清單、用藥清單等。 醫療(康復)費用的核定,必須遵守工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準及有關規定。
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待遇申請人對工傷醫療(康復)待遇支付金額、費用結算金額有異議,提出重核時,社保機構待遇審核部門予以重核,并將重核結果通知待遇申請人。確有調整的,應及時通知社保機構待遇支付部門,并保留重核及修改記錄。
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