第三十八條 對醫保經辦機構的管理監督 （一）醫療保險部門在保障參保人員基本醫療的基礎上，堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，對全年度基本醫療保險基金支付實行總額控制。 （二）醫保部門建立群眾來信來訪制度，設立投訴電話和舉報信箱。用人單位和參保人員有權對醫療保險費征繳、醫療保險待遇結算過程中的違規和違法行為進行舉報，經查證屬實后按有關規定處理。

第三十九條 對定點醫療機構和零售藥店的管理監督  （一）定點醫療機構和零售藥店應按照《醫療保險辦法》的規定，為參保人員提供優質服務，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費，接受參保人員和社會監督。 （二）醫保經辦機構與定點醫療機構、零售藥店簽定協議，約定雙方的權利和義務。市醫保部門對定點醫療機構、零售藥店進行年度檢查考核，評定其信用等級。對年度考核不合格的定點醫療機構、零售藥店按照《醫療保險辦法》分類定點的原則予以分類降格處理。 （三）定點醫療機構、零售藥店必須配備滿足醫療保險服務需要的計算機等設備，及時交換數據并核對結算費用；按照醫保信息系統調整的統一部署，做好醫保程序的調整完善工作；計算機操作人員必須持證上崗，規范操作。 （四）定點醫療機構對參保患者使用醫保目錄以外的藥品、診療項目、醫療服務設施，應告之參保人員或其監護人并征得同意。定點醫療機構及其工作人員不得誘導患者使用自費的藥品、診療項目和醫療服務設施，減少參保人員自費醫療費用支出。 （五）定點醫療機構、零售藥店應當加強其執業人員的醫保知識培訓，嚴格核對參保人員的“證歷卡”，禁止利用職務之便冒用、轉用醫保卡支付非持卡人的醫療費用。 （六）定點醫療機構、零售藥店或者其當事人應配合醫保經辦機構的檢查、考核，如實提供醫療處方（醫囑）、診療報告單、病案、費用收據等相關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿。

第四十條 對參保單位和參保人員的管理監督 （一）用人單位和個人拒繳、拖欠、少繳醫療保險費及少報漏報繳費人數，由醫保經辦機構發出催繳、補保通知書，用人單位和個人在通知書送達15日內，必須繳清醫療保險費，辦理漏保人員補保手續。欠費逾期不繳，暫停該單位人員享受醫療保險待遇，并從欠費之日起按日加收2‰滯納金。對逾期6個月仍未繳費的，視為中斷參保。斷保人員，1995年以前國家認可的工齡不再視同醫保繳費年限；再次參保時，個人的醫療待遇按首次參保對待。 （二）醫療保險代理機構接受用人單位或個人委托代為辦理醫療保險手續。代理機構須同醫保經辦機構簽定《醫保業務辦理協議》，嚴格執行醫療保險政策規定，規范代理服務行為，督促所代理的單位和個人按時、足額繳納醫療保險費，協助醫保經辦機構共同做好對參保人員的服務工作。

第四十一條 建立社會醫療保險信用等級管理制度。管理體系由定點醫療機構及定點零售藥店（以下簡稱定點醫療（藥）機構）、參保單位等級管理2個部分組成。 （一）定點醫療機構、定點零售藥店信用等級管理。通過對定點醫療（藥）機構落實社會醫療保險各項政策法規和履行醫療保險服務協議情況實施監督考核，并結合社會信用體系建設的相關標準，將定點醫療機構和定點零售藥店分別確定不同的信用等級，并實行分級管理。 （二）參保單位信用等級管理。加強用人單位履行社會醫療保險的責任與義務，督促用人單位規范主動參保、如實申報、按時繳費的行為，建立參加醫療保險的用人單位進行分級管理的制度。 （三）定點醫療（藥）機構、參保單位的信用等級標準分設AAA，AA，A級。其中AAA代表最高等級，A代表最低等級。 （四）市醫保部門負責對信用等級評定和管理工作進行統籌規劃、分類指導和嚴格監管；負責制定市本級范圍內的定點醫療（藥）機構、參保單位信用等級標準、評定細則和管理模型。醫保經辦機構具體負責組織實施信用等級的評定和管理工作；負責信用評定和管理信息的采集、錄入、歸檔、使用、跟蹤、異議處理和安全管理。 （五）以鎮江市社會醫療保險管理信息系統為依托，構建鎮江市社會醫療保險信用信息管理平臺，輔助完成評級操作和管理工作。