第十八條 基本醫療保險待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定，并逐步與繳費年限掛鉤，具體辦法由各統籌地區另行制定。 用人單位按規定繳納基本醫療保險費和大病救助金后，在職職工自次月起享受基本醫療保險待遇。 用人單位中斷繳費的，其在職職工自中斷繳費的次月起停止享受基本醫療保險待遇。在按規定一次性足額補繳后，在職職工自次月起恢復享受基本醫療保險待遇；中斷繳費期間在職職工發生的醫療費，由用人單位參照基本醫療保險待遇標準予以支付。 個體工商戶及其雇工、失業人員和城鎮靈活就業人員首次參加基本醫療保險或中止基本醫療保險關系后重新參保繳費的，在按月連續繳納基本醫療保險費和大病救助金滿6個月后（即待遇享受等待期），開始享受基本醫療保險待遇。

第十九條 參保人員在辦理退休時可選擇在退休后享受基本醫療保險待遇或住院醫療保險待遇。參保人員享受基本醫療保險待遇的，應同時具備下列條件： （一）按有關規定辦理退休手續并按月享受養老待遇的； （二）基本醫療保險累計繳費（包括視同繳費和實際繳費）年限和其中的實際繳費年限達到規定要求。 參保人員的住院醫療保險實際繳費年限可折算為基本醫療保險實際繳費年限。基本醫療保險累計繳費年限不符合規定條件的，按規定一次性補繳基本醫療保險費和大病救助金后，可享受退休人員基本醫療保險待遇。

第二十條 享受退休人員基本醫療保險待遇的繳費年限條件、繳費年限的折算及補繳辦法由各統籌地區規定。 市區統籌范圍內參保人員按規定辦理退休后，其基本醫療保險累計繳費年限滿15年且實際繳費年限滿5年的，可享受退休人員基本醫療保險待遇。 參保人員到達規定退休年齡時，不具備辦理退休和按月享受養老待遇條件的，或基本醫療保險累計繳費年限不符合規定條件，又不愿按規定補繳的，自次月起終止基本醫療保險關系。

第二十一條  參保人員發生的門（急）診醫療費支付標準由各統籌地區規定。  市區統籌范圍內參保人員發生的門（急）診醫療費，由個人賬戶當年計入資金支付；個人賬戶當年計入資金用完后由參保人員個人自負；45周歲以下、45周歲（含）以上至退休、退休人員個人累計自負的額度按分別不超過本市上年職工平均工資的9%、6%、3%確定。 累計自負超出前款規定的額度的，超出部分的醫療費，按就醫的醫療機構類別由統籌基金分別按75%（三級醫療機構）、85%（社區衛生服務醫療機構）和80%（其他醫療機構）支付，其余由個人承擔。

第二十二條 參保人員發生的特殊病種治療發生的醫療費支付標準由各統籌地區規定。 市區統籌范圍內參保人員特殊病種治療發生的醫療費，在職職工個人承擔15%、退休人員個人承擔10%，其余由統籌基金支付。

第二十三條 參保人員發生的住院醫療費支付標準由各統籌地區規定，市區統籌范圍內參保人員住院按醫療機構的不同等級設立統籌基金起付標準（以下簡稱起付標準）：一級及以下醫療機構，800元；二級醫療機構，1000元；三級醫療機構，1200元。 參保人員年度內住院發生的醫療費累計在起付標準（含）以下部分，由個人自負；在起付標準以上部分，按下列辦法支付： （一）在本市上年職工平均工資2倍（含）以下的部分，在職職工承擔20%，退休人員承擔15%，其余由統籌基金支付； （二）在本市上年職工平均工資2倍以上至4倍（含）以下的部分，在職職工承擔15%，退休人員承擔10%，其余由統籌基金支付； （三）在本市上年職工平均工資4倍以上至8倍（含）以下的部分，參保人員承擔10%，其余由大病救助金支付； （四）在本市上年職工平均工資8倍以上的部分，通過社會醫療救助辦法解決。  一個年度內在同級別醫療機構住院的，起付標準按該級別醫療機構標準計算一次；一個年度內在不同級別醫療機構住院的，起付標準按所住最高級別醫療機構標準計算一次。

第二十四條 參保人員因治療需要使用基本醫療保險乙類藥品、乙類醫療服務項目發生的醫療費，先由個人按規定自付部分醫療費后，再按規定辦理。具體支付標準等管理辦法，由各統籌地區勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

第二十五條 參保人員轉外地就醫發生的醫療費先由個人自付，再按規定報銷。

第二十六條 企業在參加基本醫療保險的基礎上，可以建立職工補充醫療保險，主要用于補助參保人員個人支付的醫療費，也可用于參加職工醫療互助、商業醫療保險等。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內部分，可以直接從成本中列支。

第二十七條 國家公務員參加基本醫療保險后，可按國家有關規定享受醫療補助。

第二十八條 參保人員因醫療費個人負擔過多而影響基本生活的，所在單位應給予適當補助。  市級以上勞動模范個人負擔醫療費確有困難的，由用人單位和當地人民政府幫助解決。

第二十九條 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，經費按原渠道解決，支付確有困難的，由當地人民政府幫助解決。  二等乙級及以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，經費按原渠道解決，不足支付時由當地人民政府幫助解決。  建國前參加革命工作的老工人在享受基本醫療保險待遇的基礎上，其個人自負和承擔的醫療費予以減半。

第三十條 下列醫療費不屬于醫療保險基金支付范圍：  （一）在基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和支付標準范圍以外的醫療費；  （二）未按規定就醫、購藥發生的醫療費；  （三）因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為所發生的醫療費；  （四）因機動車交通事故、醫療事故、大面積食物中毒及有其他賠付責任發生的醫療費；  （五）出國、出境期間所發生的醫療費； （六）參保人員被暫停、停止享受醫療保險待遇期間發生的醫療費； （七）其他按規定不予支付的醫療費。  參保人員的工傷、生育醫療費按照有關規定處理。