第一條 （目的和依據） 為了保障職工基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》和《上海市貫徹〈國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的實施方案》，制定本辦法。

第二條 （適用范圍） 本辦法適用于本市行政區域內的企業、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位和有雇工的個體工商戶（以下統稱“用人單位”）及其職工的基本醫療保險與相關管理活動。 本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。

第三條 （有關定義） 本辦法所稱的門急診自負段標準，是指職工一年內在定點醫療機構門急診就醫所發生的醫療費用，按照本辦法由職工個人醫療帳戶當年計入資金支付后、地方附加醫療保險基金（以下簡稱“附加基金”）支付前，職工個人自負的金額。 本辦法所稱的統籌基金起付標準，是指職工一年內在定點醫療機構住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，按照本辦法由統籌基金支付前，職工個人自負的金額。 本辦法所稱的統籌基金和附加基金的支付比例，是指職工一年內在定點醫療機構就醫所發生的醫療費用，按照本辦法由統籌基金或者附加基金支付的部分。 本辦法所稱的統籌基金最高支付限額，是指職工一年內在定點醫療機構就醫所發生的醫療費用，按照本辦法由統籌基金支付的最高金額。

第四條 （管理部門） 市人力資源社會保障局是本市基本醫療保險的行政主管部門，負責本市基本醫療保險的統一管理。區、縣醫療保險辦公室（以下簡稱“區、縣醫保辦”）負責本轄區內的基本醫療保險管理工作。 市發展改革、衛生計生、財政、審計、食品藥品監管、民政等部門按照各自職責，協同做好基本醫療保險管理工作。 本市社會保險經辦機構負責基本醫療保險費的征繳工作。 市醫療保險事務管理中心（以下簡稱“市醫保中心”）是本市醫療保險經辦機構，負責醫療費用的結算、撥付以及基本醫療保險個人帳戶（以下簡稱“個人醫療帳戶”）的管理工作。

第五條 （相關標準、比例的調整） 基本醫療保險繳費比例、門急診自負段標準、統籌基金起付標準、統籌基金和附加基金的支付比例、統籌基金最高支付限額，應當根據基本醫療保險水平與本市經濟社會發展水平相適應、保持基本醫療保險待遇合理梯度和提高醫療資源使用效率的原則，適時進行調整。具體調整方案，由市人力資源社會保障局會同有關部門研究、論證并報市人民政府同意后公布執行。