第十條 參保單位有下列行為的，取消不符合規定人員的參保資格；造成醫療保險基金損失的，追回損失。     （一）為騙取醫療保險待遇，將非本市戶籍且已患有重大疾病、不具備勞動能力的人員作為本單位新職工參保的。     （二）為騙取醫療保險待遇，將已退休人員從未參保單位轉入已參保單位，且未按《關于解決市屬困難企業職工參加基本醫療保險問題的意見》（寧政辦發[2005]11號）精神辦理相關手續的。

第十一條 參保人員有下列行為的，暫停其《南京勞動和社會保障卡》醫療保險功能的使用，相關醫療費用醫療保險基金不予支付；違規金額較大或情節較為嚴重的，按《勞動保障監察條例》規定處理：    （一）將《南京勞動和社會保障卡》轉借他人使用或冒名就診、住院的；    （二）偽造、涂改處方及費用單據等憑證的；    （三）提供虛假醫療票據、病歷、用藥劑量等資料，騙取醫療保險基金的;     （四）超劑量、超范圍購藥，囤積藥品和虛開檢查治療項目等套取醫療保險基金的；    （五）以藥換藥（物）、轉賣藥品和檢查治療項目等騙取醫療保險基金的。

第十二條 “兩定”單位在定點服務范圍、資質上存在下列問題的，期間發生的醫療費用不予支付。    （一）“兩定”單位在施行醫療衛生改革、改制過程中，組織機構、經營方式、服務范圍、注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表、名稱、地址、科室等發生變化，但未及時向市醫保中心提出書面報告的；    （二）為參保人員提供醫療服務的醫療項目、醫務人員與衛生行政部門批準的資質不一致，或與醫生執業地點不符的；    （三）定點醫療機構未嚴格執行“五定”管理（即定科室、定醫生、定服務對象、定項目、定病種）有關規定，提供超《定點醫療服務協議》規定范圍服務的；    （四）“兩定”單位下設分支機構（門診部、社區衛生服務機構、連鎖藥店等）在未取得醫療保險定點資格前，為參保職工提供醫療保險服務的；    （五）“兩定”單位利用醫療保險定點資格為非定點醫療機構或零售藥店開展醫療保險服務的；    （六）定點醫療機構為參保人員進行檢查、使用特殊醫用材料、治療、用藥的收入，與醫生及所在科室的收入掛鉤的；    （七）定點零售藥店將柜臺承包、出租、轉讓給其他單位或個人經營的。     存在上述第（一）、（二）項行為的，調查處理期間，暫停或取消相關醫生、藥師的醫療保險處方權，暫停或取消相關科室醫療保險定點資格；存在（三）―（七）項行為的，暫停或取消“兩定”單位的醫療保險定點資格。

第十三條 定點醫療機構在醫療服務上發生下列情況的，醫療保險信息系統自動稽核后不予支付或部分支付實際住院結算費用（實際住院結算費用高于住院結算控制指標費用的，按住院結算控制指標費用計算）：    （一）同一病種15日（惡性腫瘤患者實施放化療7日）內返院的；    （二）24小時內入、出院的；    （三）靈活就業人員等待期內住院；    （四）單位或者個人欠費的；     （五）參保人員退休待批或未辦理退休人員領取養老金資格認證手續的；    （六）上下級定點醫療機構雙向轉診的，向轉入和轉出醫院支付各自實際住院結算費用的70%；綜合醫院轉專科醫院、專科醫院轉綜合醫院、綜合醫院轉綜合醫院，向轉出醫院支付實際住院結算指標費用的50%。

第十四條 定點醫療機構在醫療服務上有下列情形之一的，稽核后不予支付實際住院結算費用（實際住院結算費用高于住院結算控制指標費用的，按住院結算控制指標費用計算）：    （一）在參保人員就診時未按規定對其進行身份識別，造成醫療保險基金損失的。    （二）在向參保人員提供醫療服務過程中出現錯誤診斷、錯誤治療，并經專家審核確認的。    （三）未嚴格掌握出入院標準，低標準收治的。    （四）本次住院診療過程不完整。以手術為目的收治病人，未完成手術治療即辦理轉院或出院的；僅完成簡單診療即轉入專科醫院或上一級醫療機構的，不支付轉出醫院一個人次實際住院結算費用，支付轉入醫院一個人次實際住院結算費用；病人出院后，15日內因同一系統疾病又繼續在其它醫院治療的，向首次收治的醫院支付50%的實際住院結算費用。    （五）惡性腫瘤患者實施放化療以外治療15日內返院的。    （六）診治過程中未嚴格執行首診負責制并推諉病人的。    （七）為因病情需要轉院的病人辦理出院的。    （八）為患非專科疾病病人辦理轉入同等級醫院手續的。    （九）非醫療保險基金支付范圍的如工傷（含職業病）、生育（含計劃生育）、美容整形、自殺自殘（精神病人除外）、醫療事故、違法所致傷害或應由第三方（如交通事故）支付的醫療費用等情況。

第十五條 定點醫療機構在醫療服務上有下列行為之一的，稽核后不予支付相關費用：    （一）未將參保人員住院期間各項醫療費用和由本院同意在其它醫院檢查治療所發生的費用準確、足額計入該病人本次住院總費用的；     （二）未按市醫保中心要求提供相關醫療文書或提供的醫療文書不準確、不完整的；     （三）對門診慢性病、門診特定項目、門診精神病人員未按醫療保險相關規定范圍施治、用藥，造成醫療保險基金損失的；    （四）為門診特定項目人員提供醫療服務時未執行《關于對門診特定項目人員實行年檢和發放〈門診特定項目人員專用病歷〉的通知》（寧醫保辦字[2004]8號）、《關于門診特定項目人員醫療保險待遇的補充規定》（寧勞社醫[2004]12號）等規定的；    （五）入院前三天在門診分解費用的；住院期間使用在門診開具的藥品和診療項目的；    （六）檢查、用藥、治療、收費不符合四合理規定的；專家審核中確認為臨床上不合理診療的。

第十六條 “兩定”單位在醫療服務有下列行為的，除稽核后不予支付相關費用外，并根據情節輕重按《勞動保障監察條例》的有關規定處理：    （一）定點醫療機構將非基本醫療保險的病種、藥品、診療項目和特殊醫用材料惡意列入基本醫療保險支付范圍，弄虛作假，套取醫療保險基金的；     （二）換項目、換藥、以藥易物的；     （三）定點醫療機構在參保人員門診特定項目、門診慢性病和門診精神病準入過程中提供虛假證明材料,造成醫療保險基金損失的；    （四）定點醫療機構拒收符合住院條件的參保人員的；    （五）分解收費、轉嫁拒付、分解住院、掛床住院、空床住院、冒名住院的；    （六）參保人員在定點醫療機構就診發生醫療事故后，定點醫療機構瞞報、漏報、遲報或虛報的；    （七）定點醫療機構收取醫療費用后，因參保病人治療停止等原因無法完成相關診治，未及時退帳的；    （八）因定點醫療機構原因未及時辦理出院結帳手續，造成醫療保險基金損失的。

第十七條 “兩定”單位在用藥管理上有下列行為之一的，稽核后不予支付相關費用：    （一）違反藥品分級分類管理規定的。    （二）誘導病人使用高檔、昂貴藥品的。    （三）定點醫療機構給參保病人使用自付比例30%（含30%）以上的乙類藥品、自費藥品時，未征得參保人員或其監護人同意（精神病人須征得單位或監護人同意），并且未讓參保人員或監護人在醫療文書上簽字的；急癥搶救無法事先確定的藥品，事后未補辦告知簽字手續的。    （四）出售處方藥無處方或擅自涂改處方的；未按照藥品說明書用藥規定，擅自改變給藥方式的；超劑量、超療程及超藥品目錄適應癥用藥范圍用藥的；未按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量、最長不超過30天量以及中藥煎劑不超過7劑的原則給藥的；出院帶與本次住院疾病無關藥品的；出院帶藥違反一般疾病為7天量，慢性疾病15天量規定的。    （五）違反《關于下發〈江蘇省醫院抗感染藥物使用管理規范〉（試行）的通知》（蘇衛醫[2003]24號）有關規定使用抗感染藥物的。    （六）違反《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法（試行）》及《南京市城鎮職工基本醫療保險和工傷保險用藥管理辦法（試行）》等用藥相關管理規定的。

第十八條 “兩定”單位在用藥管理上有下列行為之一的，除稽核后不予支付違規費用外，并按《勞動保障監察條例》的有關規定處理：    （一）出售假藥、劣藥的；    （二）將醫療保險藥品換成非醫療保險藥品或非準字藥、保健品或其他物品等的；    （三）違反藥品價格政策，所售藥品價格高于國家或省物價部門定價，或未按規定執行藥品招標價格的；違反藥品監督管理部門規定使用禁用藥品的；    （四）發布虛假宣傳廣告的；利用醫療保險定點資格做醫療保險服務范圍外的廣告。

第十九條 定點醫療機構在診療項目管理上有下列行為之一的，稽核后不予支付相關費用：    （一）新增診療項目和特殊醫用材料，取得物價部門批文后，尚未列入基本醫療保險目錄庫范圍內，就給參保病人使用的；    （二）存在分解收費、多收費、參照收費等亂收費行為的；    （三）使用分級管理、定點管理范圍外的診療項目和特殊醫用材料的；    （四）用比較昂貴的診療項目取代基本常規的診療項目的；不合理重復診療、無針對性的組合檢查等濫檢查、濫治療的；    （五）特殊醫用材料未按物價部門有關規定收費；使用昂貴特殊醫用材料、體內置放材料未在病案內粘貼條型碼；特殊醫用材料上傳價格高于實際價格；誘導、強制患者用比較昂貴的醫用材料取代基本醫用材料的；    （六）病案內缺檢查報告單及相關記錄資料的；    （七）使用自付比例大于50%（含50%）的項目、自付比例大于40%（含40%）的特殊醫用材料，患者未知情同意的；    （八）出院開具與病情無關的診療項目的；    （九）未經衛生、物價部門批準使用的特殊醫用材料各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

第二十條 “兩定”單位在信息規范管理上有下列行為之一的，稽核后不予支付相關費用：    （一）未及時上傳參保人員門診、住院、購藥醫療費用明細等資料的，上傳病種、入出院日期、轉歸、費用明細等數據與處方、病案不一致的（上傳經治醫生、科室與處方、病案不一致的按住院結算控制指標的5%扣除）；    （二）三個目錄庫、科室和醫生信息庫發生變更后未及時調整的；    （三）虛報數據，重復傳送、多傳送數據的；    （四）未按規定及時結帳，造成醫療保險基金損失的；    （五）未將門診、門診慢性病、門診特定項目、門診精神病、住院按病種錄入醫療保險系統的；    （六）基本醫療保險范圍外藥品、診療服務項目等不錄入醫療保險系統的；    （七）未經過同意私自聯網，利用醫療保險系統從事與醫療保險無關的工作的。

第二十一條 “兩定”單位財務管理上有下列行為的，市醫保中心財務部門暫緩支付相關費用。    （一）未按時申報結算費用；    （二）未真實、準確申報結算費用；    （三）未及時、準確的維護結算賬號。

第二十二條 “兩定”單位財務管理上有下列行為的，市醫保中心財務部門不予支付相關費用。    （一）定點醫療機構未按規定使用醫療保險專用票據，無票據收費的；    （二）定點零售藥店未按規定使用稅務部門監制的發票的。