第十四條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）的使用范圍應(yīng)符合山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保城鎮(zhèn)居民（以下簡稱參保居民）符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用、門診慢性病醫(yī)療費用和在校學(xué)生意外傷害事故急診門診費用。門診慢性病管理辦法和在校學(xué)生意外傷害事故管理辦法由市勞動保障部門制定。

第十五條  對參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的住院和門診慢性病醫(yī)療費用以及在校學(xué)生意外傷害事故急診門診費用，統(tǒng)籌基金實行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額控制。

第十六條  參保居民患病住院治療，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心100元。參保居民在一個參保年度內(nèi)多次住院的，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)由個人負(fù)擔(dān)；第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)由個人負(fù)擔(dān)50%；第三次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金支付。在一個參保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為3.2萬元。 　　起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金分別按三級醫(yī)院50％、二級醫(yī)院60％、一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心70％的標(biāo)準(zhǔn)支付。城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費滿兩年的，從第三年起待遇支付每年可增加1%，最高增加5%。 　　急診、搶救病人可在就近的非定點醫(yī)療機構(gòu)就診住院，待病情穩(wěn)定后必須轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。 　　參保居民因病情需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)，須由定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院手續(xù)，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批備案。發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例按上述標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)5％。

第十七條  參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的在校學(xué)生發(fā)生的意外傷害事故，治療終結(jié)后，急診門診費超過100元以上部分，統(tǒng)籌基金支付60%，統(tǒng)籌基金每年的最高支付限額為5000元。

第十八條  參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的育齡婦女，凡符合國家和我省生育政策而發(fā)生的生育醫(yī)療費用，順產(chǎn)的統(tǒng)籌基金支付400元，剖腹產(chǎn)的統(tǒng)籌基金支付800元。

第十九條  參保居民因下列情形之一發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付： 　　1、在非定點醫(yī)療機構(gòu)治療的（急診除外）； 　　2、中斷繳費期間治療的； 　　3、未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)治療的； 　　4、不符合山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的； 　　5、患者住院未按規(guī)定期限結(jié)算的； 　　6、私自涂改處方或自行開方索取的； 　　7、在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的； 　　8、因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫(yī)療事故等進(jìn)行治療的； 　　9、按照國家和省規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人支付的。