第四十條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理制度。參保病人可選擇定點醫療機構就醫購藥，也可按規定在定點零售藥店購藥。除急診和搶救危重病人外，在非定點單位就醫發生的費用，醫療保險基金不予支付。

第四十一條 勞動保障行政部門應根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、公平競爭的原則，制定醫療保險定點單位設置規劃，優先選擇公立醫療機構、社區衛生服務機構和連鎖藥店予以定點。

第四十二條 定點醫療機構、定點零售藥店應當嚴格執行《江蘇省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《南通市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準》等規定，嚴格執行基本醫療保險的管理規定，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，規范醫療行為，提高服務質量。參保人員因病情需要使用屬于自費范圍或個人應先負擔部分費用較大的，經治醫師須事先告知并征得就診者或家屬同意。

第四十三條 市醫療保險經辦機構應與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂服務協議，嚴格履行各自的責任、權利和義務，規范醫療服務行為： 　�。ㄒ唬┤俗C相符就醫購藥，嚴格住院標準，不得空掛床、分解住院; 　　（二）嚴格醫療保險藥品及診療項目分類結算規定，不得將不屬于醫療保險基金結付范圍或將應由參保人員個人負擔的醫療費用列入醫療保險基金結付; 　�。ㄈ�）嚴格執行病歷、處方管理規定，不得提供虛假病歷、處方、病情證明及票據等資料; 　�。ㄋ模┚歪t購藥通過社保卡刷卡結算，應提供規范、正常的醫療保障服務，不得為非定點單位提供醫療保險劃卡結算，違規收集留存社會保障卡，虛記醫療費用; 　�。ㄎ澹┧幤焚忎N存票據資料相符，不得提供虛假票據、資料，以藥易物、以藥易藥，以非法手段返利促銷; 　�。�六）合理使用醫療保險基金，不得騙取、套取醫療保險基金。

第四十四條 市勞動保障行政部門應按省有關規定制定醫療保險誠信服務信用等級管理辦法,明確各級定點單位使用相應范圍的醫療保險基金。 　　市醫療保險經辦機構應根據定點單位的執業范圍、醫療保險管理水平和定點服務信譽等，對定點單位實行升降級的動態等級管理，進行年度考核。同時為定點醫療機構、定點零售藥店提供高效、便捷的服務。

第四十五條 市醫療保險經辦機構和定點單位根據總量控制、增幅管理、按月預結、年終考核的原則結付基本醫療費用。 　　定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法、考核辦法、費用結算辦法，由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

第四十六條 工作或居住在異地6個月以上的參保人員，應在當地選擇1—4所具有醫療保險定點資格的一級及一級以上醫療機構（含社區衛生服務機構）和一所定點零售藥店，報市醫療保險經辦機構備案后作為定點醫療和購藥單位；探親或因公出差患病急診時，應在附近一級及一級以上定點醫療機構就診。

第四十七條 因病情需要轉市外三級或上一級�？漆t療機構就診，應由本市經治的三級或�？贫�點醫療機構提出意見，報市醫療保險經辦機構核準后辦理轉院手續(危急病人可先轉院，并在轉院后15日內補辦手續)。所發生的醫療費用，符合基本醫療保險服務范圍和支付標準的，個人先負擔10%，每次轉外就診，個人負擔不足1000元的按1000元計算，然后由市醫療保險經辦機構按規定審核支付。

第四十八條 對因病情需要開設家庭病床的，由各定點醫療機構進行申報，并辦理有關手續。家庭病床每療程不得超過2個月。

第四十九條 參保人員符合醫療保險服務范圍和支付標準的醫療費用，按下列規定結算支付。 　　（一）在市區定點單位刷卡發生的醫療費用，屬于個人醫療賬戶支付范圍的，由個人醫療賬戶支付；屬于社會醫療統籌、大病醫療救助等基金支付范圍的，由市醫療保險經辦機構與定點單位按規定結付。個人醫療賬戶不足支付的、應由個人負擔的醫療費用，可通過本人社會保障卡中的個人儲蓄戶劃轉，也可由本人用現金支付。不屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費用，也通過本人社會保障卡由個人儲蓄戶劃轉或由本人用現金支付，并均需記入醫療保險信息系統。 　�。ǘ�）轉市外就診以及異地就醫、購藥的醫療費用，由參保人員先行墊付后，憑社會保障卡、病歷資料、費用明細清單和有效票據等資料到市醫療保險經辦機構核報。經審核可以報支的醫療費用，按規定分別在個人醫療賬戶、社會醫療統籌、大病醫療救助基金中列支。

第五十條 基本醫療保險醫療費用以年度為結算單位，當年結算到12月31日止。異地就醫發生的醫療費用應在年度內至市醫療保險經辦機構核報。跨年度住院的，起付標準按入院年度的起付標準計算，費用計入出院日所在年度。