第十條 城鎮居民基本醫療保險基金由門診家庭補償金、風險基金和統籌基金組成。         （一）門診家庭補償金。按籌資標準的15％建立門診家庭補償金，門診家庭補償金的本金和利息歸家庭成員共同所有，不計征稅費，可以跨年度結轉使用，但不得充抵下一年度參保繳費，也不得返還現金。         （二）風險基金。由市、縣（市、區）按城鎮居民基本醫療保險年籌資總額的3％逐年提取，逐年積累，達到基金總額的10％時不再提取。風險基金主要用于支付當年統籌地區統籌基金超支部分。        （三）統籌基金。由各級財政對參保城鎮居民的全部補助資金和城鎮居民個人繳納資金扣除劃入門診家庭補償金和風險基金后的其余部分構成。統籌基金主要用于參保城鎮居民符合規定的特殊病種門診費用和住院醫藥費用的補償。

第十一條 參加城鎮居民基本醫療保險的人員因病門診或住院發生的符合本辦法規定的醫藥費用，按以下標準給予補償。         （一）門診補償。門診醫藥費用由門診家庭補償金支付，門診家庭補償金不足支付時現金支付。         （二）住院補償。對年度內住院醫藥費用設定不同的補償起付標準。成年人在一級（含社區衛生服務機構）、二級、三級定點醫療機構第一次住院醫藥費用補償的起付標準分別為150元、350元和550元，第二次住院起付標準為第一次住院起付標準的80％，第三次及以上的住院起付標準為第一次住院起付標準的60％。未成年人起付標準統一規定為300元。起付標準以上的醫藥費用按分段累進方式補償，具體補償標準如下：     成年人年度最高補償限額為20000元，未成年人年度最高補償限額為30000元。         （三）特殊病種費用補償。參加城鎮居民基本醫療保險的人員因糖尿病、尿毒癥血液透析、腦血管意外后長期臥床、癌癥放化療、原發性高血壓病2至3期、冠心病心肌梗塞后、帕金森氏病、器官或組織移植術后用抗排斥反應用藥等特殊病種發生的門診醫藥費用，實行年度最高限額管理，并按以下標準補償：     （四）風險補償。未成年人因疾病或沒有第三方責任的意外事故死亡的，原則上由統籌基金一次性支付死亡補償金10000元，死亡補償金由法定受益人領取。未成年人在校內發生的意外傷害，原則上由自己承擔的門診、住院醫藥費用，按本條第（二）款規定住院醫藥費補償比例給予補償，年度最高累計補償限額為3000元。

第十二條 江西省尚未出臺城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準之前，暫按贛州市城鎮職工基本醫療保險規定的《藥品目錄》、《診療項目》、《醫療服務設施范圍和支付標準》（以下簡稱“三個目錄’’）執行，兒童用藥目錄由市勞動保障行政部門會同衛生行政部門另行制定。

第十三條 參加城鎮居民基本醫療保險的人員，因以下情況發生的醫藥費用，統籌基金不予補償。         （一）“三個目錄”范圍以外的醫藥費用；         （二）因工傷、生育發生的醫藥費用；         （三）未辦理轉診轉院手續，自行到非本人定點醫療機構就醫、在統籌地區內非定點醫療機構診治的醫藥費用；         （四）交通事故、服毒自殺、自殘自傷、酗酒、打架斗毆、犯罪行為等所導致的醫藥費用；         （五）其他按規定不予補償的醫藥費用。

第十四條 參加城鎮居民基本醫療保險的人員，應按時足額繳納醫療保險費。未能按時足額繳費的，自欠費之日起停止享受城鎮居民基本醫療保險待遇，門診家庭補償金、統籌基金不予支付醫藥費用，中斷繳費期間所發生的醫藥費用由個人承擔。再次繳費時應當補繳中斷繳費期間的全額保險費用，并按《社會保險費征繳暫行條例》規定征收滯納金。